1990年9月15日，四川省白馬發電廠發生一起因檢修現場混亂，電焊火花將放在地上清洗電動機風扇罩的汽油盤內汽油引燃，在旁工作的一名女工被燒傷致死的事故。

　　一、事故經過

　　9月15日，白馬發電廠電氣電機班在汽機現場4號發電機凝結水泵檢修工作。當天工作任務是用汽油清洗電機軸承和風扇罩。此間，在4號機7.5m處，熱工溫度班在進行油系統儀表管路的改路焊接工作。11時左右，進行焊接的焊渣火花將0m地面電氣清洗軸承盛汽油的油盤引著。由于工作地點地面有油污，地面較滑，檢修女工肖XX躲避時不慎摔倒，坐在燃燒的油盤中，引起全身起火。后被在附近的其他人員用石棉氈將肖包住將火撲滅。肖全身被嚴重燒傷，其中3度燒傷達40%，在醫院治療中因并發敗血癥于10月12日死亡。

　　二、事故原因

　　熱電溫度班在4號機儀表管路改造工作中既未辦理設備改造的申請報告，又沒有辦理工作票。在油系統動火，明火作業也沒辦理動火工作票。所以也談不上工作前制定什么安全措施，屬無票違章作業。其違反《安規》（熱機部分）第482條規定，“在進行焊接工作時，必須設能防止金屬溶渣飛濺、掉落引起火災的措施”的規定。熱工檢修人員在這次工作中又沒與在0m工作的電氣檢修人員聯系，因此電氣電機班的檢修人員也沒采取必要的自我防護措施。是造成這次汽油著火傷人致死的直接原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）死者肖XX工作時違反了《安規》有關現場工作著裝的規定，工作時穿高跟鞋，當現場出現危急情況，驚惶失措，躲避時滑倒，坐在燃燒中的油盤中，全身著火。

　�。�2）班長陳X是電機班安全生產第一責任者，工作負責人李XX是此項電機檢修工作的安全責任者和監護人。工作前對肖XX穿高跟鞋參加工作沒有制止，工作開工前也沒有進行必要的安全教育，對現場存在的較多易燃品，及熱工在其上部進行焊接工作沒有采取必要的預防措施。

　　四、防范措施

　�。�1）執行檢修工作票。各電廠應嚴格按照《安規》工作票制度的要求，對執行檢修工作票做出明確詳細的規定。同時建立嚴格的考核制度，杜絕無票檢修的違章行為發生。

　�。�2）做好對青年工人的安全教育，提高青工遵章守紀的自覺性。同時，要開展好“三不傷害”教育，教育要注重實效，要結合各種人身事故案例進行，使廣大職工從事故實例中吸取教訓以提高自身防護能力。

　　（3）各單位在同一地點，同時有幾個工作組交叉作業時，應由工作負責人負責做好相互之間的聯系工作。特別是，當工作中出現危險或危及相鄰作業組人員人身安全的情況下，工作負責人必須通知對方注意或叫其撤離。

　　在危險性較大的工作中，工作票簽發人應適當增加監護人的人數，進行不間斷的有效監護，以防出現人身傷害事故。

　　（4）認真開展檢修工作前的危險點分析和安全交底活動，采取完善的預防措施。