1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機在運行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　一、事故概況

　　化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經(jīng)認定為九成新，當(dāng)時，配套電機為普通電機，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)。現(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時，1號離心機調(diào)速電機控制器內(nèi)保險絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，使用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機，轉(zhuǎn)速額定50-100轉(zhuǎn)／分，于上午10時左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。

    這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬元。

　　二、事故原因

　　根據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報告”，調(diào)查組認為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　1、事故的直接原因

　　㈠１號離心機完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運行:

　　①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設(shè)備設(shè)計要求的１／３左右；

　　②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開；

　　③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

　　㈡因調(diào)速電機及電氣線路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件:

    ①控制電機的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符，電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加；

　　②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時也產(chǎn)生一個向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側(cè)飛出并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。

　　2、事故的間接原因

　　(1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗制度與技術(shù)審批制度，對離心機的技術(shù)性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

　　(2)崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

　　(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。

　　三、事故處理

　　1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作，對離心機的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意幾乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進行生產(chǎn)，對安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。

　  2、磺酸車間主任劉傳新負責(zé)車間的全面工作，是車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對安全工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作規(guī)程不健全，安全工作不到位。對離心機更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行政記大過處分。

　　3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán)，對決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機轉(zhuǎn)鼓等重要配件負有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

　　4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作，對公司設(shè)備管理混亂，對有危險性的重要設(shè)備離心機未作檢查督促并未提出任何意見，負有管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。 

　　5、南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負責(zé)公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實等問題且公司設(shè)備管理混亂，對該事故應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理許秋生做出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。

　　6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司(晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部門)分管安全生產(chǎn)工作的副書記武林，對華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

　　7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生，是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對華晶化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　四、事故整改措施及建議

    為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，調(diào)查組針對事故暴露出來的問題，對事故責(zé)任單位提出以下整改建議：

　　1、認真吸取事故教訓(xùn)，進一步提高對安全生產(chǎn)認識，要認真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制過程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設(shè)備過程中，要高度重視安全工作并采取切實有效的措施，加強安全工作特別對技術(shù)較復(fù)雜，危險性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，努力消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。

　　2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；細化各部門和各級各類人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實到人，工作到位。

　　3、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)常化。重點設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

　　4、鑒于離心機屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強腐蝕的條件下工作，對這類設(shè)備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。

　　5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》及《南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定》和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對公司的安全規(guī)章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實處。

　　6、為認真吸取這次事故的教訓(xùn)，溧水縣委、縣政府應(yīng)以兩辦名義行文，全縣通報。