2004年4月20日21時左右，江西油脂化工廠(以下簡稱油化廠)發(fā)生液氯殘液泄漏事故，造成282人出現(xiàn)中毒反應(yīng)，其中住院治療128人，留院觀察154人。目前中毒人員已經(jīng)康復，該事故由于扛西省、南昌市領(lǐng)導高度重視，救援應(yīng)急措施迅速有效，緊急處置有力，2h內(nèi)排除了險情，從而沒有造成人員死亡。

　　油化廠為南昌市市屬國有企業(yè)，原有職工總數(shù)1700多人。由于企業(yè)效益不好，該企業(yè)在改制后處于半停產(chǎn)狀態(tài)。

　　經(jīng)有關(guān)部門組成“4．20’’液氯殘液泄漏事故調(diào)查組認真深入的調(diào)查、分析，確認“4．20’’液氯殘液泄漏事故是一起責任事故。事故的直接原因是由于液氯鋼瓶的瓶閥出氣口及閥桿嚴重腐蝕，由于氣溫升高，瓶體內(nèi)氣體膨脹，將閥門腐蝕堵塞物沖出，導致液氯殘液泄漏。為嚴肅黨紀政紀，有11人分別受到撤職等黨紀、政紀的嚴肅處理。反思這一事故，有許多教訓值得汲取。

　　1 事故發(fā)生經(jīng)過

　　2004年4月20日20時50分左右，住在油化廠鍋爐間樓上的臨時工H某和其愛人w某在家看電視時聽到外面有“嵫嵫”的聲響。H某想出去看個究竟，打開前門時，外面有一股刺鼻嗆喉的味道，他趕緊關(guān)門退回家中。過了一段時間后，室內(nèi)氣味難聞，H某與W某摸黑從后門逃了出來，隨后被送到醫(yī)院救治。

　　21B寸5分左右，南昌縣武陽鎮(zhèn)付家村人付某到油化廠內(nèi)找其妹妹辦事，騎自行車離廠路過南方家具廠(租賃油化廠廠房)邊時，聞到一股很濃的怪味，人很難過并流淚。在廠門口值班室，他告訴萬某廠里面有很濃的怪味，要萬某去看一下，付某說完后離開了油化廠。萬某接到付某的報告后，沒有在意。過了一段時間，又有人經(jīng)過值班室時也告訴萬某廠里有怪味。萬某于是拔打了油化廠洗滌分廠負責人鄒某的手機，因鄒某手機關(guān)機未打通，于是又打了分廠另一負責人趙某的電話，手機忙音未接通。鄒某后在家因聽到外面嘈雜，21B寸40分左右走出家門，21時50分左右到了廠門口才知道發(fā)生了液氯泄漏。

　　21時50分左右，油化廠退管辦副主任韓某從中山路百貨大樓買完襯衫回家，途經(jīng)廠門口時發(fā)現(xiàn)有很多人，還有120救護車、警車，便走進廠值班室，碰到了鄒某、萬某，在得知廠里發(fā)生了氯氣泄漏后，216寸53分撥打了油化廠黨委書記蔡某的電話，報告廠里發(fā)生了液氯泄漏。蔡某接完韓某的電話后，22時左右從家里趕到了油化廠。約22時35分，他在廠食堂附近找到自來水管，采取臨時噴灑措施，同時，用手機向上級有關(guān)領(lǐng)導報告。

　　2 液氯鋼瓶的處置情況

　　2000年8月，油化廠從南昌電化廠購進一瓶重量為450kg的液氯，用于該廠自辦水場的水質(zhì)處理。液氯購進后，正常使用了2個多月，后因該廠啟動自來水工程建設(shè)而斷斷續(xù)續(xù)使用。2002年9月不再供應(yīng)生活用水，停止使用液氯，液氯瓶仍放在加氯間。此后的一天，主管水場工作的葉某到水場檢查工作時，看到液氯瓶露天放在空場上，就問水場負責人畢某：“這個瓶子里面還有沒有液氯?”畢某回答說：“還有一些。”問完后，葉某就去檢查別的工作了。直到2003年1月葉某因改制分流不再主管水場工作時，該瓶一直放在原地未動，葉某也未再過問液氯瓶的事。期間葉某未向任何人交待或報告過液氯瓶的事，也未向誰移交過液氯瓶。2003年10月，因水場拆遷，付某通知葉某到水場去處理液氯瓶，付某、葉某和廠設(shè)備科林某一道來到水場后，在液氯瓶旁邊，葉某向付某匯報了液氯的情況，說瓶里殘存的液氯不多，付某當時就交待林某先把液氯瓶移動一下位置，不要影響拆遷，第二天，林某安排人員把液氯瓶搬到了幾十米開外的一塊空地上。過了幾天，付某交待油化廠退休返聘人員肖某去跟江西造紙廠聯(lián)系能否把液氯瓶中殘存的液氯用掉。肖某與造紙廠進行了聯(lián)系，造紙廠答復不用液氯， 肖某將這一情況向付某作了匯報。同年11月，付某交待趙某把放置在水場的液氯瓶處理一下，趙某當時就答應(yīng)下來了。同年12月，趙某安排人員把液氯瓶運到了洗滌廠鍋爐房，2004年3月，趙某和鄒某等人把液氯瓶移至鍋爐房前院內(nèi)圍墻邊的一棵樹下。4月20日21時許，該液氯瓶發(fā)生泄漏，造成多人中毒。

　　3 危險化學品的管理情況

　　經(jīng)查，油化廠在2000年8月購進1瓶液氯后至今，末按危險化學品安全管理的要求進行登記，未將使用管理液氯的情況向上級有關(guān)主管部門報告，對液氯瓶未進行過安全評價，未建立危險化學品使用管理制度，未明確責任人，沒有制定危險化學品應(yīng)急處理預案。尤其是2002年9月后，液氯瓶從加氯間搬出放置于露天場地上，并且先后3次移動位置，該廠一直未按規(guī)定處置，廠(分廠)進行安全生產(chǎn)檢查時，從未把液氯瓶作為危險源納人安全檢查的范圍。 

　　4 安全生產(chǎn)責任制落實情況

　　經(jīng)查，在2002年以前，油化廠對安全工作比較重視，建立了安全生產(chǎn)機構(gòu)，各層級簽訂了責任狀，能經(jīng)常召開安全工作會議，組織安全生產(chǎn)檢查，但該廠(公司)制度不健全，沒有形成安全生產(chǎn)責任制書面文件，特別是在2002年下半年油化廠啟動改制后，生產(chǎn)處于半停產(chǎn)狀態(tài)，廠領(lǐng)導對抓安全生產(chǎn)工作在思想上逐步松懈，工作落實不到位。企業(yè)改制后沒有設(shè)立專門的安全生產(chǎn)機構(gòu)，沒有專人具體抓安全生產(chǎn)工作，領(lǐng)導分工安全生產(chǎn)工作不明確，2003年企業(yè)基本上沒有開展安全檢查，甚至對上級布置的安全工作不去落實。如2003年9月市工業(yè)資產(chǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于開展危險化學品使用單位摸底工作的通知，的通知》(洪工洪字[2003]26號)，該廠收文后直接送交洗滌分廠趙某處理，而趙某一直未作處理，也就一直未將該廠危險化學品使用情況摸底表報送給市工業(yè)資產(chǎn)公司。蔡某閱文后也一直未再過問此事。市工業(yè)資產(chǎn)公司在油化廠沒有上報危險化學品使用情況摸底表的情況下，未進行催辦、督辦。

　　5 事故原因分析 

　　5．1 引起事故的直接原因

　　由于液氯鋼瓶的瓶閥出氣口及閥桿嚴重腐蝕，氣溫升高，瓶體內(nèi)氣體膨脹，將閥門腐蝕堵塞物沖出，導致液氯殘液泄漏。

　　5．2 氣瓶的檢測情況

　　經(jīng)九江化工廠氣瓶檢驗站檢測：出現(xiàn)泄漏的液氯瓶瓶體完好，水壓和氣密性試驗證明，瓶體無泄漏點。經(jīng)南昌大學材料科學與工程學院測試分析：液氯瓶的2個減壓閥均為黃銅材質(zhì)，由于脫鋅而改變顏色為紫紅色。脫鋅是由于黃銅發(fā)生了腐蝕，使合金表面的鋅發(fā)生溶解，銅變得較疏松，強度下降。泄漏閘閥有32mm x l9mm的橢圓形缺口，缺口四邊及內(nèi)壁凹凸不平，符合酸性物質(zhì)腐蝕的特征。

　　5．3 氣瓶內(nèi)液氯殘留量的測定

　　 液氯泄漏時，氣體呈半球狀向外擴散，半球分為內(nèi)外兩層，內(nèi)層濃度分布均勻，具有50％的泄漏量，外層呈高斯分布，具有另外50％的泄漏量。據(jù)市環(huán)保局檢測，2004年4月20日23時3分距泄漏現(xiàn)場70m氯氣的濃度為1．0—4．0ppm，氣象臺提供當時的風速為0m／s。整個半球的有毒空氣氣體體積為：

　　V0 = 2πR 3 /3 = 2 * 3.14 * 70 3 / 3 = 718000 m3

　　按此空間氯氣的濃度為4.0ppm計，則內(nèi)層泄漏氯氣的體積為：

　　V= V0 * 4.0 * 10-6 = 7.18 * 105 * 4.0 * 10 -6 = 2.872 m3

　　氯氣的分子量為71，內(nèi)層泄漏氯氣的質(zhì)量為：

　　m = V * 71/22.4 = 2.872 * 71/22.4 = 9.1 kg

　　泄漏到空氣中的氯氣總量為2m，也就是18．2kg。

　　考慮處理時噴水霧溶解了一部分及建筑物吸附部分次泄漏液氯的總量約20kg。

　　6 教訓與對策

　　“4．20”液氯殘液泄漏事故教訓是深刻的。為汲取事故的教訓，防止同類事故發(fā)生，做好危險化學品的安全管理工作，消除各類事故隱患，提出如下對策：

　　6．1 嚴格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《危險化學品安全管理條例》。危險化學品管理要嚴格把好生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、儲存、運輸、報廢等環(huán)節(jié)的安全管理關(guān)。凡涉及這些環(huán)節(jié)的企業(yè)，都要嚴格按照《危險化學品安全管理條例》加強管理。對廢棄處置的危險化學品，要按照《危險化學品安全管理條例》第二十五條規(guī)定要求落實到位。

　　6．2 危險化學品生產(chǎn)企業(yè)，要對包括設(shè)備在內(nèi)的生產(chǎn)各個環(huán)節(jié)進行一次全面徹底檢查，尤其注重檢查危險化學品的儲存容器、傳送管道和受壓閥門；相關(guān)生產(chǎn)人員要嚴格按照操作規(guī)程生產(chǎn)，特別是要把好禁火區(qū)的動火關(guān)，防止因設(shè)備故障或操作失誤引起危險化學品的泄漏或爆炸；嚴禁使用明令淘汰的生產(chǎn)工藝和設(shè)備，對不符合安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)企業(yè)要限期整改，對非法生產(chǎn)危險化學品的企業(yè)要堅決取締。

　　6．3 危險化學品使用單位，要全面開展一次危險化學品(劇毒品)的清理工作。對使用的危險化學品要按有關(guān)規(guī)定進行逐一登記并建立臺賬。特別是處于企業(yè)改制、拆遷、搬遷、停產(chǎn)或半停產(chǎn)的企業(yè)，要逐步對企業(yè)各個環(huán)節(jié)、地點，特別是死角進行排查清理。對所有清理出來的危險化學品，如果仍需使用的要妥善保存，并張貼警示標志；如果不繼續(xù)使用的，要逐一登記造冊，上報主管部門和同級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門匯同有關(guān)部門統(tǒng)一組織集中處理。

　　6．4 盛裝危險化學品的容器，要定期進行檢驗，合格后方可繼續(xù)使用。任何單位或個人均不得擅自隨意處置廢棄危險化學品及其包裝容器，在未經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門統(tǒng)一安全處置并出具安全證明前不得隨意當廢品出售，各廢品回收單位或個人不得收購。

　　6．5 各企業(yè)要建立健全安全生產(chǎn)管理體系和制度。所有企業(yè)，包括新設(shè)立企業(yè)和處于改制當中的企業(yè)，均不得放松對安全生產(chǎn)管理體系和制度的建設(shè)。要嚴格按照《安全生產(chǎn)法》的要求設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。配備安全生產(chǎn)管理人員。凡未建立安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度的企業(yè)要及時建立，對已建立的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理規(guī)章、制度、標準和操作規(guī)程的企業(yè)要及時更新和完善。

　　6．6 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要加強對危險化學品危害性的宣傳和教育工作。努力提高危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營、管理和使用人員，特別是企業(yè)各級領(lǐng)導對危險化學品危害性的認識，增強企業(yè)各級領(lǐng)導、職工和廣大市民的自我保護意識和防范意識。

　　6．7 加強重特大事故應(yīng)急救援的協(xié)調(diào)和預案的建立。應(yīng)急救援成員單位應(yīng)加強應(yīng)急救援工作的協(xié)調(diào)和配合，以提高應(yīng)急救援成效，減少事故災(zāi)害的擴大。安全、環(huán)保、消防等部門要加強對重特大事故應(yīng)急救援的技術(shù)裝備建設(shè)，以提高應(yīng)急救援技術(shù)水平。要嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定和要求，建立和完善重特大事故應(yīng)急救援預案，同時加強對應(yīng)急救援的訓練，提高應(yīng)急救援水平。

　　6．8 相關(guān)企業(yè)都應(yīng)認真總結(jié)事故發(fā)生的教訓，全面整改企業(yè)的各項管理工作制度，不僅要建立和完善安全生產(chǎn)的管理網(wǎng)絡(luò)和制度，而且要認真監(jiān)督落實，防止事故發(fā)生。

　　7 幾點建議

　　7．1 加快危化品應(yīng)急救援體系的建設(shè)

　　7．2 認真檢查化工企業(yè)特別是危險化學品生產(chǎn)企業(yè)的周邊防護距離，對不符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和標準規(guī)定的，貴令限期整改，整改后仍達不到規(guī)定的，堅決責令停產(chǎn)、停業(yè)。

　　7．3 盡快完善出臺改制、破產(chǎn)、關(guān)閉、租賃、承包危化品從業(yè)單位的安全管理制度。重點要落實企業(yè)的主體責任。

　　7．4 開展安全質(zhì)量標準化活動，提高危化品從業(yè)單位安全管理水平。

　　7．5 加大宣傳教育和培訓力度。