事故經過：2005年11月18日，合成塔頂部瓜皮襯里更換完后進行檢測，頂部五層以上筒節的氨滲漏工作于中午12：10分開始進行，14：30分，通知班組配合進行氨滲漏試驗的化工一輪班班長熊志斌關閉所有的進氨閥，停止向襯里夾層通氨，并進塔進行查漏，由于塔內有氨味，無法進入檢查，遂向塔內通空氣進行置換。17：40分塔內分析置換合格，進塔進行檢查后，由于停止送氨超過一小時，于是決定再次向塔內通氨進行滲漏、檢查，18：00設備技術員耿建平通知配合進行氨滲漏試驗的操作人員孔玉鴻打開送氨總閥，調整壓力在0.3MPa后，自己由塔頂部向下爬，準備下至塔中部第五層筒節的送氨閥處，開閥向第五層的筒節的襯里送氨，當下至第二層筒節處時，聽到塔頂參加氨滲漏的棲霞山化肥廠檢驗員彭建讓停止送氨的聲音，立即用對講機通知孔玉鴻關掉塔底的送氨總閥，并迅速上塔頂，彭建告知塔內第四或是第五層出現襯里失穩內鼓。于是停止試驗，進行通風置換，待合格后進入確認為合成塔第四層有730 mm×2250mm，第五層有2500 mm×2250mm，第六層有340 mm×2250mm處失穩內鼓。

　　事故原因：合成塔第五層筒節進氣氨滲漏檢查的送氨針型切斷閥內漏，當送氨總閥打開后，氣氨進第五層筒節，超過規定的壓力（0.05MPa），造成第五層筒節襯里1/3部分失穩內鼓，氨氣通過筒節連接焊縫的墊襯間隙進入第四、第六層筒節，造成第四層、第六層筒節襯里局部失穩內鼓。

　　事故教訓：1、制定的方案必須經過認真討論后方可實施；2、打壓前必須對各閥門進行認真檢查確認。