【摘  要】根據(jù)安全生產(chǎn)管理理論和實(shí)踐，人們已經(jīng)多次印證了物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，研究、探討且付諸實(shí)施了多種對(duì)物的不安全狀態(tài)的控制手段與方法并取得了良好的成效。但是，對(duì)于生產(chǎn)設(shè)備或設(shè)施來講，除了在使用過程中的磨損、強(qiáng)度降低、結(jié)構(gòu)變形、腐蝕等原因會(huì)使其處于不安全狀態(tài)以外，設(shè)備或設(shè)施在設(shè)計(jì)或安裝施工過程中的缺陷也會(huì)使其出現(xiàn)不安全狀態(tài)，形成事故隱患，并且這些隱患往往不容易被發(fā)現(xiàn)。因此，在安全生產(chǎn)管理工作中必須強(qiáng)化設(shè)備、設(shè)施的設(shè)計(jì)與安裝等施工過程中的缺陷控制。

　　【關(guān)鍵詞】設(shè)備設(shè)施 設(shè)計(jì)安裝 施工缺陷 影響

　　前言：生產(chǎn)過程中發(fā)生的大量事故不同程度的來自于設(shè)備或設(shè)施上的缺陷，這些缺陷可能產(chǎn)生于設(shè)備設(shè)施的結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度、材質(zhì)等很多方面。當(dāng)具有設(shè)計(jì)或施工缺陷的設(shè)備或設(shè)施一經(jīng)投入運(yùn)行便會(huì)在短期造成事故發(fā)生。然而，某些設(shè)計(jì)或施工過程中形成的缺陷往往躲過了驗(yàn)收的關(guān)卡，給日常的生產(chǎn)過程增加了事故風(fēng)險(xiǎn)。我們可以通過以下案例來說明設(shè)備設(shè)施在設(shè)計(jì)或安裝施工過程中形成的缺陷對(duì)其安全狀態(tài)的影響。

　　一、事故案例及直接原因和主要原因分析

　　（一）某蓄電池廠合膏機(jī)膏斗墜落事故

　　1.事故經(jīng)過

　　2004年某日，某蓄電池廠四名工人正在調(diào)試新安裝的涂板機(jī)時(shí)，位于工人操作位置斜上方的重約1000公斤的鉛膏斗突然墜落，碰撞位于其下方的涂板機(jī)接膏口后轉(zhuǎn)向并減速，掉落到地面。四名操作工人聽到或看到膏斗碰撞接膏口時(shí)急速躲避，在躲避過程中碰撞了工作現(xiàn)場的其它設(shè)備，造成四名工人不同部位、不同程度的輕傷（以下稱A事故）。

　　2.現(xiàn)場勘查

　　事故后，設(shè)備生產(chǎn)單位、安裝單位和使用單位的相關(guān)人員共同勘察了事故現(xiàn)場。發(fā)現(xiàn)，鉛膏斗高度1.5米，裝滿鉛膏后重量超過1000kg。依靠4根100×10的角鋼由8根M12的普通螺栓將其垂直固定在合膏機(jī)上，8根螺栓均在不同部位被截?cái)啵�角鋼無變形，各焊縫未見開裂。據(jù)調(diào)查，安裝材料螺栓均由設(shè)備生產(chǎn)單位提供，安裝單位在設(shè)備生產(chǎn)單位技術(shù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行設(shè)備安裝工作，安裝人員未見到正式的安裝圖紙。

　　3.主要原因分析

　　（1）鉛膏斗內(nèi)裝有攪拌鉛膏的攪翅，當(dāng)作圓周運(yùn)動(dòng)的攪翅啟動(dòng)時(shí)帶動(dòng)鉛膏斗對(duì)垂直安裝的螺栓產(chǎn)生了橫向剪切力。由于連接膏斗的M12的螺栓抗剪強(qiáng)度不足，以至被頻繁動(dòng)作的剪切力剪斷，此原因從也能直觀的作出判斷。

　　（2）經(jīng)現(xiàn)場測量和照片可以看出，螺栓直徑d與螺孔直徑D相差較大，不符合D=1.1d的螺栓與螺孔的選配要求。與此螺孔匹配的螺栓應(yīng)為M16螺栓。

　　（3）由于錯(cuò)誤選用的M12螺栓的抗剪強(qiáng)度未達(dá)到實(shí)際工作中產(chǎn)生的剪切力，造成了角鋼端頭的8根螺栓被剪斷。

　　由此，事故的主要原因是設(shè)備生產(chǎn)單位未按照設(shè)計(jì)要求或螺孔的實(shí)際孔徑向安裝單位提供M16的螺栓，使設(shè)備安裝完成后出現(xiàn)了不安全狀態(tài)。同時(shí)，安裝單位對(duì)實(shí)際安裝的M12螺栓與螺孔不匹配未提出疑義，也是造成不安全狀態(tài)的原因之一。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，A事故的直接原因?yàn)椋涸O(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（6.02.2.1機(jī)械強(qiáng)度不夠）。由于此原因在事故發(fā)生的所有原因中起著主導(dǎo)作用，（其他原因分析，略）故為主要原因。

　　（二）某公司高壓配電室電纜地溝蓋板移位致人墜落事故

　　1.事故經(jīng)過

　　2007年某日，某公司配電室電工王某巡視剛投入使用的高壓配電室后回值班室（高壓室隔壁）途中踏踩電纜溝鋼蓋板時(shí)，因蓋板沿電纜溝橫向移位，王某與蓋板一同墜入深1.3米的電纜溝內(nèi)，造成右足跟骨骨折（以下稱B事故）。

　　2.現(xiàn)場勘查

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，電纜溝寬度：800mm，距離地面深度：1300mm；蓋板材料：花紋鋼板；蓋板規(guī)格：1260×900×3。蓋板底面距離四個(gè)邊緣155mm處焊有將蓋板固定在溝面的4根角鋼。

　　3.主要原因分析

　　（1）從事故現(xiàn)場電纜溝蓋板的制作和設(shè)置情況來看，由于蓋板寬度是900mm，溝寬800mm。當(dāng)蓋板蓋在電纜溝上后，蓋板壓住地溝面的尺寸是兩邊各50mm，底面固定蓋板位置的角鋼距離溝壁為105mm。蓋板直接安放在溝壁邊緣的角鋼和混凝土地面上，屬于硬面接觸，摩擦阻力不大。當(dāng)遇到人員踩踏時(shí)容易發(fā)生位移。由于起固定蓋板位置的角鋼到溝壁的距離遠(yuǎn)大于蓋板與地面的重合距離，當(dāng)蓋板位置橫向移動(dòng)距離大于50mm時(shí)，蓋板必然會(huì)發(fā)生墜落。

　　（2）經(jīng)調(diào)查，該公司做為甲方與施工單位在“施工協(xié)議”中對(duì)工程質(zhì)量的約定為：“按照國家有關(guān)的現(xiàn)行施工規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，施工質(zhì)量達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。”并交付了施工總圖。但施工單位向蓋板制作單位分包工程時(shí)未做到同時(shí)分發(fā)圖紙。

　　（3）蓋板制作單位具有此工程施工資質(zhì)和相應(yīng)的工程技術(shù)人員，在未接到施工圖的情況下本應(yīng)指導(dǎo)工人按照《河北省工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)〈05系列建筑標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)圖集〉》（DBJT02—45--2005）中的“附屬建筑”圖集（圖集號(hào)05J10，第17頁的“C”項(xiàng)分圖）制作蓋板。但其卻無任何根據(jù)的制作出了不符合規(guī)范要求的電纜溝蓋板。

　　由上所述，電纜溝蓋板制作單位未按照?qǐng)D紙或現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)制作蓋板，是本次事故的直接原因。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，B事故的直接原因?yàn)椋涸O(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（6.02.1設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求）。由于此原因在事故發(fā)生的所有原因中起著主導(dǎo)作用，（其他原因分析，略）故為主要原因。

　　（三）某公司開挖的熱力管網(wǎng)地下回水管道坑未做護(hù)欄致人跌入燙傷事故

　　1.事故經(jīng)過

　　2005年12月5日，剛剛投入試生產(chǎn)過程中的甲公司發(fā)現(xiàn)通道某處裂縫并有蒸汽冒出，遂請(qǐng)熱力管網(wǎng)施工單位（以下簡稱：乙公司）查找泄漏點(diǎn)并維修。12月6日，乙公司在通道上挖開了長×寬×深為2.0×1.5×0.9米的維修坑，并為夜間施工設(shè)置了臨時(shí)照明燈。維修坑挖好后不久坑內(nèi)滲出了熱水，乙公司便暫時(shí)停止了施工。12月7日19時(shí)30分左右，甲公司一名工人在前往茶爐房路過此通道時(shí)，踏入坑中，造成占全身面積51%的燙傷。（以下簡稱C事故）。

　　2.現(xiàn)場勘查

　　事故現(xiàn)場狀況為：廠房之間通道寬7.6米，甲公司在生產(chǎn)使用的工裝占用1.2米，維修坑以及堆土將通道的其他部分全部占用。維修坑的四周未設(shè)置路障或護(hù)欄，無任何標(biāo)志，臨時(shí)安裝的照明燈處于關(guān)閉狀態(tài)。維修坑中有蒸汽冒出，但在夜晚無燈光時(shí)則無法看清堆土、維修坑和蒸汽。茶爐位于通道的一端，有兩條途徑可以到達(dá)茶爐。

　　3.事故其它情況調(diào)查

　　（1）乙公司在通道上挖開維修坑后，并為夜間施工設(shè)置了臨時(shí)照明燈。但乙公司暫停施工，未打臨時(shí)開照明燈，也未設(shè)置路障、護(hù)欄和安全標(biāo)志。開挖維修坑后，甲乙雙方部分管理人員到過現(xiàn)場，未對(duì)維修坑無防護(hù)裝置、無夜間警示燈和無安全標(biāo)志的狀況提出整改意見。

　　（2）事故時(shí)，通道兩旁的廠房無人工作，廠房內(nèi)的照明燈未開，通道路燈也處于關(guān)閉狀態(tài)，無法看清通道路面狀況。事故受傷者，為新調(diào)入的職工，接受三級(jí)教育的時(shí)候熟悉過此通道的狀況及茶爐的位置，當(dāng)時(shí)路面狀態(tài)良好，但其不知道由休息室通向茶爐的另一條途徑。事故前兩天，事故受傷者所在單位停產(chǎn)休息，12月7日19點(diǎn)是其第一個(gè)工作班次，不知道通道上的狀況。

　　4.主要原因分析

　　根據(jù)事故現(xiàn)場勘查結(jié)果和事故其它調(diào)查資料分析，C事故的直接原因是施工地點(diǎn)處于通道中間，破開混凝土地面施工時(shí)未對(duì)施工現(xiàn)場設(shè)置警示標(biāo)志，未設(shè)置圍欄和警示燈，現(xiàn)場為夜間施工設(shè)置的臨時(shí)照明燈也未打開，致使受害者通行時(shí)落入坑中。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第26條和28條的規(guī)定。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，C事故的直接原因?yàn)椋悍雷o(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（6.01.1.4無安全標(biāo)志和6.01.1.5無護(hù)欄）。由于此原因在事故發(fā)生的所有原因（其他原因分析，略）中起著主導(dǎo)作用，故為主要原因。

　　二、三起事故直接原因和主要原因的共性特點(diǎn)

　　通過對(duì)上述三起事故直接原因和主要原因的分析，不難發(fā)現(xiàn)其具有相似之處（見表1）。

表1：事故原因?qū)Ρ缺?/P>

事故  對(duì)比項(xiàng)	A事故	B事故	C事故
具體原因	機(jī)械強(qiáng)度不夠	設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求	無安全標(biāo)志和無護(hù)欄
直接原因	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷
直接原因 的人/物因素	物的不安全狀態(tài)	物的不安全狀態(tài)	物的不安全狀態(tài)
直接原因 產(chǎn)生的階段	膏斗安裝施工階段	蓋板設(shè)計(jì)與制作施工階段	維修坑施工階段
具體原因 的直觀性	隱蔽，甲方日常工作時(shí)很難發(fā)現(xiàn)	較隱蔽，甲方日常工作時(shí)不易發(fā)現(xiàn)	易發(fā)現(xiàn)，容易忽視
主要原因	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	安全設(shè)施缺少或有缺陷

　　根據(jù)（表1）可以明顯的看出：其一，直接原因都是“物的不安全狀態(tài)”；其二，主要原因都是“物”存在缺陷；其三，直接原因產(chǎn)生的階段均處于“物”的設(shè)計(jì)或安裝施工階段，而不是在企業(yè)日常的生產(chǎn)過程之中；其四，從三起事故具體原因的直觀性來看，A、B事故在工程投入使用后不容易發(fā)現(xiàn)“物”的不安全狀態(tài)，而C事故則因?yàn)椤拔铩钡牟话踩珷顟B(tài)太明顯了，以致人們會(huì)錯(cuò)誤的認(rèn)為路過此地的人都會(huì)注意安全的，因而忽視了異常狀態(tài)下安全防護(hù)裝置的作用。由此，對(duì)設(shè)備設(shè)施的設(shè)計(jì)或安裝施工缺陷導(dǎo)致的事故隱患絕不可以輕視。

　　三、強(qiáng)化對(duì)設(shè)計(jì)或施工過程的控制，減少設(shè)備設(shè)施的缺陷

　　根據(jù)對(duì)上述三起事故案例的分析，得出這樣的結(jié)論。事故隱患不僅僅發(fā)生在日常的生產(chǎn)作業(yè)過程中，在設(shè)備設(shè)施的設(shè)計(jì)或安裝施工階段形成的缺陷同樣會(huì)帶來不可容許的事故風(fēng)險(xiǎn)；并且由于這些隱患帶有很大的隱蔽性，使其潛在的危害更甚于日常生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的事故隱患。由于大部分企業(yè)一般都是將設(shè)備設(shè)施的設(shè)計(jì)或安裝等施工委托乙方實(shí)施，如若甲方不認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任，設(shè)備設(shè)施的缺陷一旦躲過了驗(yàn)收移交關(guān)，事故必然會(huì)禍及甲方的人員。因此，企業(yè)在涉及到設(shè)備設(shè)施的設(shè)計(jì)、制作、安裝時(shí)不僅要與乙方簽定安全生產(chǎn)協(xié)議，強(qiáng)化乙方的安全責(zé)任，更要將設(shè)備設(shè)施的設(shè)計(jì)、制作、安裝過程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)納入監(jiān)管范圍。從圖紙會(huì)審→技術(shù)交底→材料材質(zhì)→制造安裝→設(shè)備調(diào)試→驗(yàn)收移交等環(huán)節(jié)確定安全監(jiān)管事項(xiàng)和責(zé)任人員，以便超前發(fā)現(xiàn)并整改事故隱患。這不僅符合安全經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，更符合管理關(guān)口前移和設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全化的要求。

　　（注：網(wǎng)文省略說明照片與示意圖）