背景：

　　1996年3月29日，變電車間在謝莊站做3#主變空投前35KV相序試驗，工作負(fù)責(zé)人向謝莊變電站當(dāng)班人員口頭申請斷開謝353東，經(jīng)與電調(diào)聯(lián)系，電調(diào)值班員下令3#主變空載運行。當(dāng)班人員精力不集中，操作時也未填寫操作票，把謝351東當(dāng)成謝353東，在用謝353鑰匙未打開謝節(jié)1閉鎖后，改用萬能鑰匙解除閉鎖，帶負(fù)荷拉謝351東刀閘，引起弧光短路，致使謝1#主變過流保護(hù)動作跳閘，造成35KV系統(tǒng)失壓18分鐘、6KV系統(tǒng)失壓3分鐘。

　　分析：

　　1、工作中沒有執(zhí)行“兩票、五制”。

　　2,操作前沒有認(rèn)真核對設(shè)備位置、名稱、編號。

　　3、違章使用萬用鑰匙解鎖。

　　教訓(xùn)及防范措施：

　　1、在變電站工作一定要履行工作票手續(xù)，臨時性工作現(xiàn)場辦理工作票�！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》第36條規(guī)定：高壓設(shè)備上工作需要全部停電或部分停電者應(yīng)填用第一種工作票。第45條規(guī)定：第一種工作票應(yīng)在工作前一日交給值班員，臨時工作可在工作以前直接交給值班員。

　　2、正常倒閘操作必須填寫并使用操作票（《電業(yè)安全工作規(guī)程》第18條規(guī)定：倒閘操作由操作人填寫操作票），因為操作票是值班人員進(jìn)行倒閘操作的書面命令，是防止誤操作最有效的組織措施。嚴(yán)禁無票操作（危及人身及設(shè)備安全的事故除外。）

　　3、操作前必須認(rèn)真核對設(shè)備位置、名稱和編號。

　　4、操作時若無法打開防誤鎖，一定要重新核對設(shè)備位置、檢查鑰匙是否正確、必須找出原因，才能繼續(xù)操作。（《電業(yè)安全工作規(guī)程》第24條規(guī)定：操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報告，弄清問題后，再進(jìn)行操作。不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。）

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行萬能鑰匙管理制度，按規(guī)定保管和使用。