背景：
1997年5月20日，繼電保護人員對月臺站1#主變及兩側油開關進行定期試驗。下午1點30分，工作人員在盤內清掃衛生時，發現1＃主變C相差動繼電器個別螺絲松動，隨即對其進行緊固，由于位置狹窄、操作不慎，將尖嘴鉗掉落到2#主變C相差動繼電器接點接線柱上造成接點短接（月1#主變差動繼電器與2#主變差動繼電器為同盤上下層），致使月2#主變差動保護動作跳閘，6KV系統失壓27秒。
分析：
1、由于位置狹窄工作人員不慎將工具脫手，造成事故。
2、未采取防止工器具、材料意外下落的措施。
3、未采取對作業地點以下的在運部位的保護措施。
教訓及防范措施：
1、在二次回路上工作，一定要注意做好必要的防護措施，尤其是作業人員要佩帶防護用品。
2、對作業對象周圍的帶電設備，要用絕緣材料隔離起來。
3、在電氣設備上工作時，應采取防止工器具、材料脫落的措施，如將扳手、鉗子、螺絲刀等用繩系在手腕上，防止器具失落。
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