2004年4月3日6時50分，周邊地區居民反應大煙道排出的煙氣有刺激味，調度室立即通知各崗位檢查光化系統，并派調度員到現場查看。7時15分，各崗位均報告未發現異常情況。7時25分，調度員發現排風站路口有較濃的光氣味，指令各光化崗位停車。7時30分，再次通知合成崗位系統進行詳細檢查。7時40分，合成崗位人員檢查光氣貯槽間，當打開取樣間門，發現取樣管三通處穿孔，泄漏光氣，合成立即停車處理，排風站進行應急噴氨處理（此時7時45分）。由于取樣間是封閉狀態，泄漏出的光氣通過抽風口，進行入大煙道排入大氣，逐漸擴散到廠區周邊地區，造成廠內外多人光氣吸入和眾多人員有吸入反應，同時對周邊地區的禽畜及農作物造成了一定危害。

　　事故原因：1、該管線部位腐蝕嚴重，車間、工段疏于檢查，未進行預見性的處置、更換；2、操作人員巡檢不到位，留有死角，對重要部位檢查不仔細，未認真吸取2002年取樣間取樣閥未關好而造成全廠光氣味很大的事故教訓；3、職工安全意識較為淡薄，未認真執行調度指令，總抱有僥幸心理，認為是別的崗位的事，自己崗位無問題，以致對自己崗位不作認真查找和分析，導致未能及早發現泄漏源和采取有效措施，造成泄漏時間長、波及面擴大。