4月6日，運行人員在220kV××變電站進行110kV刀閘大修試分合閘過程中，誤合刀閘，造成帶接地線合刀閘，導致5座110kV變電站失壓。

　　事故經過

　　4月6日，220kV××變電站進行110kV #1變中11012 Ⅱ號母刀檢修工作。12時35分，工作負責人張××通知運行值班人員蔣×，刀閘大修工作已具備分合試驗條件，要求配合試驗。12時45分，運行值班負責人方×在現場旁觀檢修人員手動分合11012刀閘正常后，轉由運行人員進行電動分合刀閘。方×認為在刀閘機構箱處電動分合閘，如發生刀閘支持瓷瓶斷裂時會危及人身安全，于是方×決定在1101開關端子箱處進行電動分合閘試驗。方×先返回控制室在微機五防系統上進行模擬，但方×操作不細心，誤認為是試驗11011刀閘，并模擬操作了11011刀閘。12時48分，方×帶著電腦鑰匙到1101開關端子箱進行電動操作試驗，按下11011刀閘電動按鈕，合上11011刀閘，造成帶接地線合刀閘，110kVI母差保護動作跳開掛在I母上的所有開關，導致5個110kV變電站失壓。

　　原因分析

　　造成本次事故的主要原因是運行人員思想麻痹、安全意識淡薄，精神不集中，未能嚴格執行規程及有關工作要求,在進行11012刀閘的電動分合閘調試時，潛意識認為是試驗11011刀閘，違章操作，改變了工作票原有安全措施，沒有做好相應危險點分析及預防措施。

　　暴露問題

　　事故單位安全管理基礎不牢，安全生產責任制落實不到位，現場規章制度的執行剛性不夠，安全教育培訓缺乏針對性和有效性。突出表現在部分員工思想麻痹、工作責任心差、安全意識淡薄，有章不循，未能嚴格執行規程及有關工作要求，“兩票”執行不到位，試驗操作和運行操作界面不清，工作方案對危險點分析不夠，對運行人員參與驗收環節的工作安排不細致、不具體，運行人員進行刀閘試驗時的方法隨意性大，也沒有具體的風險預控措施；部分變電站的五防系統不完善，未有設置納入微機五防系統臨時接地樁，臨時接地線與刀閘沒有實現邏輯閉鎖。