時間：94.4.14
地點：化肥廠合成車間
經過：94年4月14日，107-D內還有人干活，就把夾套水送上了。險些造成人身傷害。
教訓：現場監護不到位；投用設備前沒有進行確認；有人進入檢修的設備沒有在設置警示牌；投用設備員工責任心不強，設備未封就投用設備。
措施：在有進入容器進行檢修作業的設備處設立警示牌，并要有專人監護；投用設備前必須對設備及工藝條件進行全面確認，具備條件后方能投用。
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