地點：化肥廠合成車間
時間：1978年1月27日
原因：操作
內容及開車后暴露的問題
合成裝置原料氣壓縮機密封油泵有主密封油泵(102JSOA)和輔密封油泵(102JSOB)各一臺，均為臥式雙螺桿泵，型號為A12DBS－137，生產廠家：美國IMO PUMP DIVISION公司，泵的參數：介質N32汽輪機油，溫度：50℃，流量：7m3/h，出口壓力：38kg/cm2，泵轉速：2950rpm，汽輪機驅動。其作用是為原料氣壓縮機組提供密封油。
1978年1月27日8點15分，合成車間設備員和操作工在將原料氣壓縮機主密封油泵(102JSOA)切換到輔密封油泵(102JSOB)時，造成高壓缸(102JHP)壓差聯鎖動作，機組跳車。
原因分析
操作工在啟動輔密封油泵之前，錯誤地關閉了該泵的出口閥，然后關閉了主密封油泵汽輪機主汽閥，停下了主密封油泵，導致高壓缸（102JHP）油氣壓差過低，達到跳車值，聯鎖動作。
采取的措施
按正確操作步驟開油泵，機組重新開車。
后評語
操作工在操作時要重視一伸手，三思而后行。
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