【簡述】2004年10月5日，某電廠繼電保護人員進行#2發變組保護傳動時，錯誤地修改了#1機組差動保護參數，造成#1機組差動保護動作，機組跳閘。

　　【事故經過】2004年10月5日9時，設備部電氣室#2機組保護傳動工作負責人高某，帶領工作班成員王某某、王某、郭某到#2發變組保護盤進行保護傳動工作。當傳動到發變組差動保護時，因為需要在二次加較大電流才能達到定值，而此電流已超出試驗儀的輸出容量，需要臨時更改#2機組差動保護CT變比的設定值才能模擬該保護動作情況，高某便到#1、#2機公用的發變組管理機上進行定值修改，在選擇了發變組保護裝置地址后，聯機進行定值修改。定值修改完畢后，準備回到#2機繼續進行試驗，此時運行中的#1機發變組差動保護動作，機組解列（保護動作前機組有功負荷530MW，機組跳閘前電氣系統未見異常）。高某等人馬上過去協助運行人員查看保護動作情況，因為#1機勵磁調節器有兩臺風機需要更換（該缺陷是原有缺陷，機組運行中處理危險性大，所以抓緊利用停機機會更換），高某等人便開始進行風機更換工作。此時電氣室值班人員進行故障錄波打印、保護裝置信息調出等工作，從綜合故障信息中看到高廠變低壓側三相電流同時增大，增大的和電流持續30毫秒降到0，波形無明顯畸變，其它未見異常，運行值班人員通知電氣點檢檢查高廠變及相關一次回路，同時進行保護二次回路絕緣、導通、定值等試驗，電氣一、二次檢查結果均正常。綜合分析錄波信息和設備檢查結果，考慮是否有外部因素造成保護裝置誤動作，于是設備部召集在現場的工作人員核實當時工作范圍和工作內容，當得知工作人員曾更改過#2機組差動保護設置后，經檢查#1機組實際保護定值，發現本應臨時更改#2機組的參數，卻誤修改了#1機組差動保護參數，至此斷定#1機組差動保護為繼電保護人員誤設定引起。經重新核實#1機組的相關定值、相關動過的回路檢查無誤后，#1發電機于21時15分并網。

　　【事故原因】

　　1、此次事故的主要原因是設備部電氣室工作負責人高某安全意識淡薄，工作中沒有認真核對#1、2機發變組大差保護RS745的地址碼，誤入#1機保護繼電器的管理軟件，誤修改定值，導致#1機組差動保護動作，機組跳閘。

　　2、此次事故的另外一個重要因素是#1、2機發變組保護公用一個保護管理機，給此次事故的發生埋下了隱患，致使工作人員誤改#1機定值設置。

　　3、工作組成員協調配合與工作監護制度沒有得到落實，工作中工作負責人未盡到監護責任，工作組人員責任心差也是此次事故原因之一。

　　4、工作中，工作負責人與工作組成員，沒有充分的考慮到工作環節中的危險性，沒有真正貫徹、落實、執行危險點分析制度，沒有采取可靠的安全措施，對可能給機組運行有重大影響的檢修作業沒有提到一定的重視高度，沒有加強監管力度，也是此次事故的原因之一。

　　【防范措施】

　　1、認真執行《中國大唐集團公司危險點分析與控制工作管理辦法》的有關規定，做好危險點分析工作，嚴格執行安全措施票制度。工作中只要是與運行設備有關的操作、檢修時，一定要嚴格遵守公司有關制度，加強監護。

　　2、在#2機組側增設一臺保護管理機，對#1、2機發變組保護進行分開管理。按照工程師站的管理辦法認真執行操作步驟、操作監護和密碼管理規定，明確保護傳動試驗在就地保護盤上進行修改操作，嚴禁在保護公用管理機上操作，特殊情況需要增設第二監護人并按照規定步驟進行操作。

　　3、加強安全與技術培訓工作，提高全員的安全意識與業務水平，相關操作規范化、標準化，防止人為因素的影響。

　　4、生產管理人員要深入現場查處各類違章作業，加大監察力度,布置工作的同時必須先講清工作中的危險點，預防措施，杜絕誤操作事件。

　　5、結合秋季安全大檢查，認真組織一次有關“兩票三制”方面的大討論，舉一反三，吸取教訓，采取相應防范措施。