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河南航空有限公司黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機(jī)墜毀事故

2015-01-16   熱度:   收藏   發(fā)表評論 0

局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下,審定同意該航線的運(yùn)行許可,不了解、不掌握該航線的具體運(yùn)行情況;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

  (2)民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定把關(guān)不嚴(yán),未發(fā)現(xiàn)客艙機(jī)組配備不符合《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定,缺少1名乘務(wù)員的問題;對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

  (3)民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可時(shí),批復(fù)電報(bào)落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后,且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu),向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范。

  4.民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。

  2009年7月27日,民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場特殊天氣報(bào)告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機(jī)場特殊天氣報(bào)告無法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機(jī)場管制員已向飛行機(jī)組通報(bào)了當(dāng)時(shí)機(jī)場的天氣實(shí)況,但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機(jī)場特殊天氣報(bào)告,導(dǎo)致河南航空運(yùn)行控制中心無法按照職責(zé)對飛行機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。

  (三)事故性質(zhì)。

  該事故是一起責(zé)任事故。

  四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理

  (一)對有關(guān)責(zé)任人員的處理。

  1.齊全軍,中共黨員,河南航空E190機(jī)型機(jī)長。作為事故當(dāng)班機(jī)長,未履行《民用航空法》關(guān)于機(jī)長法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定,違規(guī)操縱飛機(jī)低于最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)近,在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧,未看見機(jī)場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下,穿越最低下降高度實(shí)施著陸,在撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示,且未看見機(jī)場跑道的情況下,仍未采取復(fù)飛措施,繼續(xù)實(shí)施著陸,導(dǎo)致飛機(jī)撞地,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任;飛機(jī)撞地后,沒有組織指揮旅客撤離,沒有救助受傷人員,而是擅自撤離飛機(jī)。依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照,給予開除公職、開除黨籍的處分,依法追究其刑事責(zé)任。

  2.朱建州,河南航空E190機(jī)型副駕駛。作為事故航班副駕駛,在最后進(jìn)近階段報(bào)錯(cuò)飛機(jī)高度/位置信息,在不能看見跑道的情況下飛機(jī)穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時(shí),沒有提醒機(jī)長保持最低下降高度平飛或復(fù)飛,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不再進(jìn)行責(zé)任追究。

  3.譚明,中共黨員,時(shí)任河南航空運(yùn)行控制中心經(jīng)理。主要負(fù)責(zé)公司運(yùn)行調(diào)度,監(jiān)控、協(xié)調(diào)現(xiàn)場保障工作和運(yùn)行控制中心的全面工作等;2011年4月,被免去河南航空運(yùn)行控制中心經(jīng)理職務(wù)。未能合理調(diào)配事故航班機(jī)組人員,造成該機(jī)組成員均為第一次執(zhí)行伊春機(jī)場飛行任務(wù),對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  4.李征,時(shí)任河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)飛行員的飛行技術(shù)管理等工作;2010年12月,被免去河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理職務(wù)。飛行技術(shù)管理薄弱,未能發(fā)現(xiàn)并糾正機(jī)長齊全軍長期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級處分。

  5.周勇,中共黨員,河南航空飛行部經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)公司飛行員管理等工作。對飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實(shí)不夠,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過處分。

  6.楊卓,中共黨員,河南航空安全監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)部經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)公司安全管理、運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)等工作,對公司存在的安全問題和隱患監(jiān)督檢查不力,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過處分。

  7.劉娟,時(shí)任河南航空客艙部經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)客艙安全、服務(wù)以及乘務(wù)員訓(xùn)練管理等工作。未能采取有效措施解決公司乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)中存在的問題,影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量和應(yīng)急處置能力,對此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過處分。

  8.戚燕軍,中共黨員,時(shí)任河南航空總飛行師,主管河南航空飛行員的訓(xùn)練和技術(shù)管理;2011年6月,被免去河南航空總飛行師職務(wù)。飛行技術(shù)管理薄弱,未能發(fā)現(xiàn)并糾正機(jī)長齊全軍長期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予開除、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  9.朱南,中共黨員,時(shí)任河南航空副總經(jīng)理,分管河南航空的運(yùn)行管理工作;2011年6月,被免去河南航空副總經(jīng)理職務(wù)。履行職責(zé)不到位,檢查督促不力,未能有效解決公司運(yùn)行安全、技術(shù)管理等方面存在的問題和隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予開除、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  10.李強(qiáng),中共黨員,時(shí)任河南航空總經(jīng)理,全面負(fù)責(zé)公司經(jīng)營管理和安全生產(chǎn),是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;事故發(fā)生后,被免去河南航空總經(jīng)理職務(wù)。工作失職,未能有效解決公司安全運(yùn)行和人員培訓(xùn)、飛行技術(shù)管理等方面的問題,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予開除、留黨察看一年的處分。

  11.張沛,中共黨員,深圳航空副總裁、河南航空董事長。履行職責(zé)不到位,對河南航空安全管理督促指導(dǎo)不力,對公司安全生產(chǎn)資金投入不足的問題協(xié)調(diào)溝通不夠,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  12.馮剛,2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書記,主持公司的全面工作,是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對河南航空安全管理中存在的問題督促整改不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

  13.師波,中共黨員,民航河南監(jiān)管局飛標(biāo)處處長、河南航空主任運(yùn)行監(jiān)察員。履行監(jiān)察職責(zé)不到位,對河南航空飛行技術(shù)管理薄弱及客艙乘務(wù)員培訓(xùn)不符合要求等問題,監(jiān)察、督促整改不力;違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下,審定同意該航線運(yùn)行許可,且對該航線的運(yùn)行情況失察;在河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定中,未發(fā)現(xiàn)客艙乘務(wù)員配備不足的問題,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  14.李慶忠,民航河南監(jiān)管局副局長、黨委委員,分管飛標(biāo)處、航務(wù)處、市場處、空防處等;2010年7月10日開始主持全局工作,分管飛標(biāo)處和航務(wù)處等。履行監(jiān)察職責(zé)不到位,在河南航空哈爾濱至伊春航線審批后,對該航線的運(yùn)行情況失察;對河南航空存在的飛行技術(shù)管理薄弱等安全管理問題督促整改不力,對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  15.郭建業(yè),民航中南地區(qū)管理局副局長、黨委常委,2010年7月前任民航河南監(jiān)管局局長、黨委書記。任民航河南監(jiān)管局局長、黨委書記期間,履行職責(zé)不到位,對河南航空存在的安全管理問題監(jiān)察不力;違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下,簽字同意該航線的運(yùn)行許可,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過處分。

  16.王玉潮,中共黨員,時(shí)任民航中南地區(qū)管理局飛標(biāo)處處長。對民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準(zhǔn)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行監(jiān)察不力、對該航線運(yùn)行情況失察等問題,指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過處分。

  17.梁世杰,時(shí)任民航中南地區(qū)管理局副局長兼總飛行師、黨委常委,分管飛標(biāo)處、航空安全辦公室等。對民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準(zhǔn)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行監(jiān)察不力、對該航線運(yùn)行情況失察等問題,指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位;作為河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充合格審定小組組長,把關(guān)不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)該公司客艙乘務(wù)員配備不足的問題,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

  18.牟全海,中共黨員,民航東北地區(qū)管理局運(yùn)輸管理處副處長,負(fù)責(zé)東北地區(qū)航線經(jīng)營許可等工作。未正確履行職責(zé),審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范,且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu),對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

  19.高宗祿,時(shí)任民航東北地區(qū)管理局局長、黨委副書記。管理監(jiān)督不到位,對工作人員審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范等問題失察,對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

  事故發(fā)生后,民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級處分、時(shí)任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強(qiáng)撤職處分、時(shí)任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級處分、中南空管局副局長吳曉宏記過處分、時(shí)任中南空管局局長張建警告處分。對朱娜追加處理。

  朱娜,中共黨員,中南空管局氣象中心信息室副主任,負(fù)責(zé)部門的現(xiàn)場運(yùn)行和人員培訓(xùn),擔(dān)任氣象數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)管理員,負(fù)責(zé)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)工作。在中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中輸錯(cuò)伊春機(jī)場代碼,導(dǎo)致伊春機(jī)場特殊天氣報(bào)告沒有最終傳輸?shù)胶幽虾娇眨购幽虾娇者\(yùn)控部門無法對機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議,對此負(fù)有直接責(zé)任。解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務(wù)。

  (二)對有關(guān)責(zé)任單位的處理。

  依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定,對河南航空有限公司處以500萬元罰款。

  事故發(fā)生后,民航中南地區(qū)管理局已對河南航空作出暫扣其運(yùn)行合格證的行政處罰,河南航空重組完成后,必須按照相關(guān)規(guī)定通過民航監(jiān)管機(jī)構(gòu)運(yùn)行合格審定方可恢復(fù)運(yùn)行。

  五、事故防范措施

  (一)切實(shí)落實(shí)航空企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。航空企業(yè)要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,牢固樹立“安全第一”的思想,正確把握安全與發(fā)展、安全與效益的關(guān)系,確保企業(yè)發(fā)展速度規(guī)模與安全保障能力相適應(yīng)。航空企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任,全面加強(qiáng)安全管理,建立健全安全管理體系,確保安全投入、設(shè)施設(shè)備、教育培訓(xùn)落實(shí)到位。河南航空作為具有運(yùn)行合格證的獨(dú)立承運(yùn)人,要結(jié)合公司戰(zhàn)略重組,充實(shí)注冊資本,完善公司治理,加大安全生產(chǎn)投入,加強(qiáng)安全管理,確保公司安全運(yùn)行。

  (二)加強(qiáng)飛行人員管理和機(jī)組資源管理。河南航空及各航空企業(yè)要按照有關(guān)法律法規(guī)和民航規(guī)章要求,嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)長放飛標(biāo)準(zhǔn),切實(shí)加強(qiáng)對飛行人員法律法規(guī)和規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的教育,強(qiáng)化飛行人員安全責(zé)任意識,增強(qiáng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和操作程序的自覺性,樹立嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的飛行作風(fēng);要進(jìn)一步加強(qiáng)飛行技術(shù)管理,嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)檢查標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)密實(shí)施日常飛行技術(shù)監(jiān)控,針對技術(shù)檢查和飛行運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題,及時(shí)制定有效的改進(jìn)措施,強(qiáng)化針對性訓(xùn)練,提高飛行操作水平;要加強(qiáng)機(jī)組資源管理,從機(jī)組搭配派遣開始實(shí)施控制,綜合考慮機(jī)組人員技術(shù)能力及性格特點(diǎn)等因素,合理搭配機(jī)組力量,提高機(jī)組協(xié)調(diào)配合能力。

  (三)提高客艙乘務(wù)員應(yīng)急處置能力。河南航空及各航空企業(yè)要高度重視客艙乘務(wù)員應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)和提高。要嚴(yán)格按照民航規(guī)章的要求配置客艙乘務(wù)員人數(shù),嚴(yán)格按照民航規(guī)章和航空公司《客艙乘務(wù)員訓(xùn)練大綱》組織實(shí)施乘務(wù)員培訓(xùn),完善培訓(xùn)教材,改進(jìn)培訓(xùn)方法,確保培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備及教員符合航空公司培訓(xùn)大綱的要求,切實(shí)保證乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。

  (四)加大對航空企業(yè)安全生產(chǎn)的行政監(jiān)管力度。相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé),加大對航空企業(yè)的行政監(jiān)管力度,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,完善規(guī)章制度,健全安全機(jī)制,保證安全投入,確保航空安全。要進(jìn)一步優(yōu)化對航空企業(yè)運(yùn)行的監(jiān)管機(jī)制,運(yùn)用系統(tǒng)安全監(jiān)管方式,加強(qiáng)對航空企業(yè)運(yùn)行的日常監(jiān)管。要進(jìn)一步加強(qiáng)對飛行員隊(duì)伍的監(jiān)管,深入開展飛行技術(shù)普查,嚴(yán)格飛行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),不斷提高飛行員隊(duì)伍的安全意識、法規(guī)意識和飛行技術(shù)水平。要嚴(yán)格把好安全行政許可審批關(guān),嚴(yán)格審批標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范審批程序,保證從業(yè)單位和人員達(dá)到應(yīng)具備的條件。要加大督促整改力度,對航空企業(yè)存在的安全隱患,要及時(shí)督促整改到位,對不整改或整改后仍不符合規(guī)定條件的航空企業(yè),該取消許可的要取消許可,該停航的要停航;對不及時(shí)采取措施治理重大事故隱患,造成嚴(yán)重后果的,要加大責(zé)任追究力度,依法嚴(yán)肅處理。

  (五)健全法規(guī)標(biāo)準(zhǔn),完善管理制度,提高管理效能。民航局要進(jìn)一步明確和細(xì)化對航空企業(yè)的經(jīng)營許可和安全審定相關(guān)工作程序和專業(yè)規(guī)范,制定、完善相關(guān)規(guī)章制度,規(guī)范民航管理機(jī)構(gòu)之間有關(guān)航線運(yùn)行、經(jīng)營許可的信息傳遞,加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),充實(shí)安全監(jiān)管力量,提高行業(yè)管理和安全監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。


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