一、事故單位概況

　　㈠礦井基本情況

　　聯誼煤礦位于漣源市安平鎮雙龍村境內，為整合技改礦井，其整合技改設計和安全設施設計已于2009年7月10日獲得批準，設計生產能力6萬噸/年，至事故發生時，該礦未完成技改工程，除采礦許可證、礦長資格證和礦長安全資格證在有效期內，其余證照已過有效期。

　　該礦開采渣渡礦區漿江井田石炭系測水組煤層， 5煤為唯一可采煤層，屬煤與瓦斯突出礦井。

　　2013年6月18日，漣源市煤炭局以《關于對下列煤礦實施停產整頓的通知》（漣煤[2013]146號）對該礦下達了停產整頓指令，并嚴禁煤巷和工作面掘進；2013年11月6日，漣源市煤炭局再次以《關于加強十八屆三中全會期間及后兩個月煤礦安全生產工作的通知》（漣煤[2013]211號）對該礦下達停產整頓指令，并要求煤礦必須通過復工驗收后才能復工。2013年11月6日，漣源市煤炭局和安平鎮人民政府對該礦采取了絞車上鎖等“三停”措施，并派駐了相關人員進行盯守。至事故發生時止，聯誼煤礦未批準復工。

　　㈡礦井安全生產管理情況

　　2012年4月3日和4月10日，該礦原實際控制人劉祥光與朱輝、黃有義和蔡斌簽訂《聯誼煤礦安全生產目標管理責任協議書》及《補充協議》，以358元/噸生產成本價承包。2012年10月27日，劉祥光、張樂樂（代表朱輝、黃有義和蔡斌）和毛軍團（代表朱躍云、楊煥泉）簽訂《合作事宜備忘錄》，明確聯誼煤礦股份構成為：劉祥光45%，毛軍團30%，張樂樂25%。委派朱輝作為毛軍團、張樂樂兩大股東代表及承包方負責人常駐煤礦。該礦由劉祥光任法人代表，由曾孝文任礦長，并配備了安全副礦長、生產副礦長、技術負責人、防突副礦長、機電副礦長等安全生產管理人員。除礦長外，其他安全管理人員均未取得安全管理人員資格證。

　　㈢礦井生產系統

　　聯誼煤礦采用斜井開拓，布置有主斜井、南翼風井和北翼風井3個井筒。該礦設計劃分為2個采區，31采區為首采采區，首采工作面為3152工作面，21采區為準備采區。但該礦未按照設計進行施工，事故前在布置21采區，布置有2158和2157回采工作面。

　　該礦采用混合式通風方式，機械抽出式通風方法，南翼風井和北翼風井各安裝有2臺主要通風機。礦井總進風量為1282m3/min，總排風量為1302m3/min。回采工作面采用全負壓通風；巷道掘進采用局部通風機壓入式供風。礦井安裝有KJ-90型安全監測系統。

　　㈣礦井防突管理

　　聯誼煤礦成立了瓦斯治理領導小組，由曾孝文任組長，秦小濤、林周、陳龍山、羅文富任副組長，并配備了1名防突隊長協助防突副礦長進行防突管理工作。成立了以吳付根為負責人的專業防突隊伍，配備防突人員18人（其中12名防突工未經過培訓），負責全礦防突措施的落實。

　　該礦設計區域防突措施采用底板條帶預抽和石門揭煤預抽的區域瓦斯抽放，在地面建有固定式瓦斯抽放系統，安裝有2BE1-203/37型瓦斯抽放泵2臺，其配套電動機功率37kw。其瓦斯抽放管路已敷設至瓦斯抽放鉆場；設計局部防突措施采用本煤層抽放和小孔密排措施。

　　㈤事故地點概況

　　本次事故發生在-80m水平南翼2158機巷距六石門10m處。

　　2158工作面位于該礦-80m水平南翼五、六石門間，于2011年3月開掘形成，開掘前，未進行過區域性瓦斯抽放。2158機巷（原稱2154機巷）在2011年8月6日掘進時發生突出事故，該工作面停止開采。該工作面上部標高-40m，下部標高-78m，傾斜長度75m，煤層傾角10～50O，煤層厚度0～1.6m，平均厚度1.2m。

　　2013年3月，該礦編制了《聯誼煤礦-80水平防治煤與瓦斯突出方案》，但一直未按要求對五、六石門間區域進行抽放。2013年4月礦井決定重新對2158工作面進行開采，清理、維修原有已垮塌的巷道，至7月工作面和機巷全部維修完畢，8月份2158工作面開始推進，至事故發生時止，上段累計推采13m，下段累計推采8m，采止線距五石門15m。

　　作業規程規定：2158工作面采用木支護，全部陷落法管理頂板，工作面排距0.8m、柱距0.5m，放頂步距1.6 m，最大控頂距4m。實際上至事故前止，該工作面沿走向20m沒有放頂，懸頂面積達1500m2。由于煤層賦存不穩定，構造較多，開采困難，根據工作面已揭露的情況來看，有落差1m的走向斷層2條，煤層厚度小于0.5m的變薄帶4處，事故前該工作面正處于F1斷層伴生的次一級傾向斷層的破碎帶內。2158機巷跟頂破底掘進，采用木支柱支護，梁長1.4m，柱長1.6m，棚距0.6m。

　　經現場勘查，事故區域未設置壓風自救裝置，未安裝甲烷傳感器。（詳見附件4：事故地點示意圖）

　　二、事故發生、搶救及報告經過

　　㈠事故發生經過

　　2013年11月18日23時30分，聯誼煤礦防突隊長吳付根主持召開進班會。當班共安排16人下井：+100m水平絞車司機1人；+100m水平推車工2人；+100m水平底板巷掘進3人；+10m區段底板巷維修3人；-10m區段南翼2154工作面上防突措施2人；-40m區段南翼2158工作面超前風巷局部防突作業2人（謝連軍、謝慶文）；-80m水平南翼2158工作面局部防突作業2人（吳愛生、吳付華）；防突隊長吳付根。

　　19日0時左右，當班作業人員開始下井。-40m區段南翼2158工作面超前風巷和-80m水平南翼2158工作面分別進行排放孔施工作業。2時19分，2158機巷距六石門10m處發生突出，突出后導致正在2158工作面實施局部防突措施作業的吳愛生和吳付華以及在-40m區段南翼2158工作面超前風巷實施局部防突措施作業的謝連軍、謝慶文以及防突隊長吳付根在災變撤退過程中吸入高濃度瓦斯死亡（3人撤退至-80m底板回風上山與-80m南運輸大巷處）。

　　㈡事故搶救過程及報告情況

　　2時20分，地面礦井安全監控系統值班員吳戰花看到-40m區段回風巷的甲烷傳感器數據突然上升至2%以上，立即跑去叫醒正在休息的生產副礦長陳龍山。

　　陳龍山接到吳戰花的報告后，看見監視器上-40m區段回風巷、-80m水平南翼八石門的甲烷傳感器上顯示的瓦斯濃度均達到了39.9%，便判斷可能是2158工作面區域發生了突出，立即通知安全副礦長羅文富、總工程師林周，并電話通知+100m、+10m、-10m的人撤出（-40m、-80m無人接電話）。

　　羅文富迅速趕到并與陳文龍一起下井搶救，當兩人打開-40m區段的風門進入-40m區段回風巷時，隨身攜帶的瓦斯報警儀顯示屏上顯示瓦斯濃度4%，兩人即退出返回-40m區段車場，向-80m水平南翼底板巷搜索前行，過了四石門后，便看到巷道內有煤粉堆積，兩人繼續向里前行，其堆積的煤粉的厚度逐漸增厚，到五石門口時，煤、矸堆積厚度達1m以上，瓦斯濃度達4%。兩人停止搜索，返回-80m車場，打電話匯報了相關情況后撤退至-40m區段車場，等待救援人員。

　　3時，下技術負責人林周、機電副礦長劉配賢、掘進隊長周中明和聯誼煤礦安全生產目標管理承包方負責人朱輝的外甥張福軍趕到-40m區段車場參與搶救，在聽了陳龍山的偵察情況介紹后，沿-80m水平南翼底板巷向南搜索救援，到達南翼邊界回風上山口時，看到謝連軍、謝慶文和防突隊長吳付根倒在巷道，立即將3人（已經沒有呼吸和心跳）抬到-80m運輸大巷，放到礦車內運送出井，然后送往漣源市中醫院，經醫生檢查，3人已經遇難。

　　事故發生后，該礦沒有及時將事故情況向上級政府及職能部門進行報告，直到8時30分左右，朱輝的外甥張福軍打電話向漣源市安平鎮政府辦公室報告“發生了事故，2人下落不明”。事故隨即上報至安平鎮人民政府和漣源市煤炭局。接到事故報告后，漣源市人民政府立即進行上報，有關領導及各職能部門負責人立即趕往聯誼煤礦，啟動應急預案進行事故救援和善后處理。9時28分，漣源市礦山救護隊接到召請后立即趕到事故現場，通過搜救，在2158工作面發現2名遇難者，又對全礦井進行搜救，沒有發現其他遇險人員（見《漣源市安平鎮聯誼煤礦“11.19”煤與瓦斯突出事故現場救援報告》）。在進行搶險救援的同時，漣源市人民政府接到群眾舉報，舉報該起事故實際造成5人死亡，隨即成立了由安監局牽頭組成的人數核查小組開展核查工作，至20日14時30分確定本次事故死亡5人并進行補報。

　　此次事故共造成5人死亡，直接經濟損失541.5萬元。

　　三、事故原因及性質

　　㈠事故直接原因

　　2158工作面區域瓦斯地質條件復雜，具有嚴重的煤與瓦斯突出危險性，沒有采取區域防突措施消除突出危險，且大面積懸頂，工作面頂板壓力和2011年突出地點應力疊加誘導發生煤與瓦斯突出，造成人員傷亡。

　　㈡事故間接原因`

　　1、拒不執行監管指令，非法組織生產。聯誼煤礦未按技改設計要求完成技改工程，且拒不執行漣源市煤炭局的監管指令，證照失效不齊非法組織生產。2013年共生產原煤9903t。

　　2、違反防突管理規定。一是沒有編制和實施年度、季度、月度防突工作計劃，對應當抽放的2158工作面沒有采取抽放措施；二是防突人員未經專項培訓并取得特種作業操作資格證上崗作業；三是礦長未按照規定對防突工作和安全工作進行檢查督促，對該礦長期存在防突措施不到位等重大安全隱患沒有采取有效措施進行治理；四是事故當班沒有安排專職瓦斯檢查員在2158工作面檢查瓦斯；五是2158工作面沒有按要求安裝甲烷傳感器和壓風自救裝置。

　　3、技術管理不到位。沒有編制2158工作面防突專項設計，沒有要求該區域采取區域防突措施和設置壓風自救裝置。

　　4、頂板管理不到位。沒有嚴格按作業規程管理頂板，2158工作面沿走向20m沒有放頂，造成大面積懸頂。

　　5、安全管理混亂。一是將煤礦承包給沒有取得資質的承包人，并約定安全責任，以包代管，安全責任不落實；二是事故當班沒有礦級領導下井帶班；三是安全生產管理人員無證上崗；四是入井人員未隨身攜帶自救器；五是沒有認真開展隱患排查治理，其中存在2158工作面沒有采取區域防突措施并大面積懸頂、沒有安裝甲烷傳感器和壓風自救裝置等重大安全隱患；六是對五、六石門之間區域防突措施不到位沒有采取補救措施，也未采取加強支護措施。

　　6、安全監管不到位。

　　⑴漣源市安平鎮人民政府。一是沒有督促聯誼煤礦停工停產到位，沒有制止聯誼煤礦違法生產行為；二是駐礦人員沒有24小時駐礦盯守；三是沒有對礦井防突工作不到位進行報告和跟蹤整改。

　　⑵漣源市煤炭局。一是沒有督促聯誼煤礦停工停產到位；二是沒有對聯誼煤礦存在的防突不到位等安全隱患立案查處和跟蹤整改；三是沒有發現煤礦未按技改設計要求進行技改施工。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，本次事故是一起責任事故，并遲報、謊報事故。

　　四、責任認定及處理建議

　　㈠涉嫌犯罪，建議移送公安機關立案查處人員的共2人。

　　㈡建議給予黨紀、政紀處分人員和行政處罰的共14人。

　　㈢對事故單位的行政處罰建議    聯誼煤礦，未執行煤礦領導帶班下井制度；因拒不執行監管指令、證照失效不全、非法組織生產、違反防突管理規定、技術管理不到位、頂板管理不到位、安全管理混亂而發生死亡5人的較大生產安全事故，且遲報、謊報事故。依據《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第二十條，建議依法給予罰款人民幣50萬元的行政處罰；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條，建議給予罰款人民幣30萬元。依據《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》（國辦發[2013]99號）規定，建議漣源市人民政府依法關閉該礦并沒收違法所得。

　　五、事故防范措施建議

　　婁底市、漣源市和安平鎮人民政府及煤礦安全監管部門要深刻吸取聯誼煤礦“11•19”事故教訓，認真落實國辦發[2013]99號文件精神，進一步加強安全生產大檢查，改善安全生產基礎條件，杜絕類似事故發生。

　　㈠加強對技改礦井的監督管理。婁底市尚有26處技改礦井（漣源市17處、冷水江市2處、新化縣3處、婁星區2處）未按期完成技改工作，對邊技改邊生產、借技改之名生產或無限期拖延技改的煤礦必須依法予以關閉，對于因提高擴能標準檔次、特殊原因難以完成技改工程的煤礦，要嚴格按照核定技改工程量、限定技改時間、限制作業頭面，限量供應火工產品的要求進行監管。

　　㈡對所有突出礦井開展一次安全檢查。

　　1、要督促所有突出礦井嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施。對未落實的區域要責令其立即停止作業，并采取相應的補救措施，只有補救措施達到要求后，方準恢復作業。

　　2、要督促所有突出礦井加緊完善安全防護措施。對未按要求設置壓風自救裝置、配齊配足自救器的要責令停產整頓；對自救器使用不規范的：如職工不隨身攜帶、自救器過有效期的要嚴格處罰措施，確保這些措施能在關鍵時期發揮救人作用。

　　3、要督促所有突出礦井加緊完善安全監控系統。對系統不完善、管理維護不到位、傳感器設置不合理，不能有效起到監控作用的煤礦要責令停產整頓。

4、要督促所有突出礦井抓緊健全防突機構。對防突機構不健全、防突隊伍不能滿足要求、防突人員未經專門培訓上崗的煤礦要責令停產整頓