【摘要】 根據社會一技術系統理論，企業的生產系統可看作是一個多層遞階控制系統，該系統可能呈現不同的安全狀態；應用系統科學理論分析表明，企業生產系統的安全功能缺陷是危險源可能的存在形式，而企業生產系統的集成缺陷是其安全功能缺陷的重要原因，危險源具有層次化的結構和對象化的特征；對比分析表明，要全面認識企業生產系統的危險源，需在對工作場所危險生成和事故發生原因進行基本的要素分析的基礎上，結合企業生產系統狀態和功能進行分析。總之，綜合應用多種危險源分析和辨識方法，從系統要素、系統狀態和系統功能的角度可更好地認識危險源。

　　【關鍵詞】 生產系統；危險源；危險分析；安全分析；危險源辨識

　　0 引言

　　海因里希(H.W.HEINRICH)的《工業事故預防(INDUSTRIAL ACCIDENT PREVENTION)》1931年問世以來，人們對事故發生機理進行了不斷探索，出現了較多的事故致因理論。其中的危險源理論[1-2]對當今企業安全管理實踐的影響較大，其理論基礎是能量意外釋放論。同時，危險源也是系統安全理論方法的基礎與核心概念。人們認識到，危險源是企業發生生產安全事故的必要條件，是企業安全生產的根本威脅和企業生產安全管理的基點[3]。

　　理論研究通常采用兩分法對危險源進行分類，如第一類和第二類危險源[1,4]、固有型和觸發型危險源[5]、固有和變動危險(源)[6]、基本型和控制型危險源[7]等，它們之間的區別主要在于如何看待能量和危險物質之外的危險源類型。三類危險源理論[8]突出強調了傳統第二類危險源中人的因素，認為人的因素包括個體人和組織，并將不符合安全的組織因素單列為第三類危險源，包括組織人的不安全行為、失誤等。而傳統第二類危險源將組織因素和社會因素作為軟環境因素來考慮[1]，這方面的深入研究主要涉及社會一技術系統的安全控制[9]、安全文化和組織安全氛圍(SAFETY CLIMATE)[10]。

　　人們在實際工作中往往基于事故致因中的軌跡交叉論(一種事故因果連鎖論)[1-2]對危險源進行分類，如按照《企業職工傷亡事故分類》(GB 6441—1986)將能量和危險物質失控的原因歸結為人的不安全行為、物的不安全狀態和管理缺陷等3個方面，每個方面有一些具體的表現形式；《生產過程危險和有害因素分類與代碼》(GB/T 13861—1992)將危險和有害因素(危險源)分為物理性、化學性、生物性、心理/生理性、行為性等6個類別。目前，安全生產實踐中的“重大危險源(MAJOR HAZARD INSTALLATIONS)”主要指危險物質等于或超過臨界量的單元，從概念上屬于第一類危險源的范疇。

　　實際工作中，單獨使用上述任何一種危險源分類方法都存在一定的缺陷或不足[3]，因此，需要結合企業生產系統建模，綜合各種典型危險源分類方法，全面深入探討企業生產系統危險源的結構、特征和辨識方法。

　　1 企業生產系統及其安全狀態

　　1.1 企業生產系統模型

　　企業生產系統包含了各種各樣的能量或危險物質(如石油化工企業的生產介質)。為了正常運轉并實現預定生產目的，人們需要對其能量或危險物質施加有效約束，這種約束通常以某種控制機制或控制系統(也可以稱作控制系統的功能)的形式來實現。控制和控制系統往往是分層次的，控制系統的基本單元是一階反饋回路[11]。因此，企業生產系統可以被看作是一個基于過程并以能量或危險物質為基本控制對象的多層遞階控制系統(MULTI-LAYER HIERARCHICAL CONTROL SYSTEM)，如圖1所示。

 

　　圖1中的控制系統是實際生產系統的一種抽象表現形式。另外，任何一個組織要做好安全工作，必須建立起社會要素的安全管理(控制)系統和技術要素的安全管理(控制)系統，社會要素的安全管理系統的核心是明確人與人之間、部門與部門之間、上下級之間的安全職責與關系，其目的是“在這些集體成員自覺的基礎上”，使“大家都朝著已知的目標，以高度的理性實現他們的行為”，即確保安全。要解決安全問題，只有社會要素的管理系統是不夠的，還必須要有技術要素的管理系統，只有兩個系統協調運轉，才能確保一個組織有效的運轉[12]。

　　另外，按照復雜適應系統(CAS)理論，個體根據每次交互作用的結果(成功或失敗)，調整自己的行為方式乃至組織結構[13]。因此，企業生產系統是一個典型的自適應社會一技術系統。

　　上述企業生產系統模型中還包含了除能量和危險物質之外的新的危險源類型。系統組分失效(包括物的故障和人的錯失等)、系統組分間作用紊亂以及環境(包括物理環境、組織環境和社會環境)不良擾動，都對系統的正常運行構成威脅，并可能出現在系統生命周期的分析、設計、開發、運行等不同階段，影響控制系統對控制對象施加約束[3,7,11]。

　　1.2 企業生產系統的安全狀態

　　任何生產系統都有一定的風險(或危險度)，是由生產系統中能量或危險物質的客觀存在所決定的，關鍵看該風險是否在人們的可接受范圍之內。假定企業的風險接受范圍是完全理性的，企業希望其生產系統處于一個低風險的狀態。在企業安全文化的作用下，其運作單元(社會一技術子系統)的安全狀態或安全功能還表現為特定的安全氛圍。

　　另外，在某些因素的作用下，企業的運作單元會有一些異常表現，如不安全行為和不安全狀態。根據復雜適應系統(CAS)理論，如不對各種異常表現加以有效控制，生產系統的風險將進一步增大，出現更多的危險征兆(能量或危險物質發生不同程度的異常轉移或釋放)。隨著企業生產系統風險的進一步增大，將可能出現一些沒有后果或后果較輕的險兆事件(NEAR-MISS)，或發生具有不同后果的生產安全事故。

　　企業生產系統通常包含眾多運作單元，由于運作單元安全功能表現的不同，各單元分別處于不同的安全狀態(或危險狀態)，從而呈現如圖2所示的安全狀態頻譜圖，企業生產系統的整體安全狀態是該頻譜圖中特征狀態的組合。

 

　　從風險角度來說，特征狀態可以用企業運作單元風險水平的高低及動態變化趨勢(增大或減小)來表達；從危險征兆角度來說，特征狀態可以用不安全行為、不安全狀態、險兆事件和生產安全事故出現的頻次和類型來表達；從安全氛圍的角度來說，特征狀態可以用安全氛圍不同維度的狀況來表達。因此，人們認識或感知一個生產系統或工作系統的危險性可以遵循如下邏輯：

　　1)系統中客觀存在著某種能量或危險物質；

　　2)能量或危險物質存在某種程度失控的可能性(服從某種概率分布)；

　　3)系統處于不同的安全/危險狀態(系統危險性的不同等級和不同特征狀態)；

　　4)在特定工作場所的人－機－環境系統中，從靜態和動態兩個方面綜合考慮具體危險源(SPECIFICHAZARD)的約束或限制措施，即靜態方面是否滿足安全運行條件，動態方面是否有削弱或加強的趨勢。

　　2 企業生產系統危險源的結構和特征

　　2.1 企業生產系統中的危險源

　　能量或危險物質作為企業生產系統的有機組成部分，需要按照人們的生產意圖發揮其正面和積極作用。因此，它們必須在生產系統中做受控運動，而企業生產系統必須承擔施控者的角色。企業生產系統之所以能夠約束或控制能量或危險物質，是因為系統內含某種控制機制。上述控制機制可能面對自身的組分失效、自身組分間作用紊亂以及(自身)環境的不良擾動，這些負面問題都將在某種程度上影響到“控制機制”正常功能的實現。生產系統的設計和開發需要考慮如何應對上述3方面問題。

　　如果生產系統內嵌或外部的控制機制不能對上述問題作出積極響應，整個生產系統的狀態就難以維持在一定的安全水平，需要進一步研究和探討哪些原因導致了上述現象的發生，因此，把這些原因稱之為控制型危險源。基于控制型危險源的簡化事故模型如圖3所示。

 

　　控制型危險源將能量和危險物質之外的企業生產系統的危險源，歸結為“控制[11]問題，包括組織管理和工程技術兩大類別和層次。其涉及生產系統的控制機制或控制功能的缺陷(包括設計缺陷和運行缺陷)或不穩定問題，即控制型危險源可能來自策劃、執行和反饋等環節。從整體上來說，控制型危險源是從現實世界的實體或對象中分離或抽象出來的，是實際生產系統的子系統，具有特定的結構、功能和行為特征。

　　對比控制型危險源和第二類危險源的定義發現，環境不良擾動屬于第二類危險源，但通常不屬于控制型危險源，因為只有當生產系統無法應對環境不良擾動時，才可以說系統中存在控制型危險源。控制型危險源包含并超越了第二類危險源、觸發型危險源和變動危險(源)的內容。正因為控制型危險源的存在，第二類危險源、觸發型危險源和變動危險(源)才可能觸發事故。

　　2.2 控制型危險源的三維模型

　　能量或危險物質一方面是企業生產系統中的客觀存在，另一方面也反映了企業各類生產安全事故的物理本質；控制型危險源決定了企業生產系統的缺陷或薄弱環節，是造成能量或危險物質不同失控狀態的根本原因。企業生產安全管理的根本目的在于建立并維護一個穩定、可靠、有效、適宜的生產系統，強化基本型危險源(能量或危險物質)和控制型危險源失控風險的管理，使危險源處于全面受控狀態。企業生產系統控制型危險源的三維模型可以用圖4概略表示，實際工作中的控制型危險源遠比圖4復雜得多，但其基本原理如下：

 

　　1)作為多層遞階控制系統和自適應社會－技術系統的企業生產系統，縱向集成了相應的物理過程及不同層次的管理過程，橫向集成了不同的管理要素。

　　2)橫向和縱向集成缺陷是控制型危險源的重要來源。集成缺陷可能來自個體或組織的勝任力，還可能來自管理控制的邏輯缺陷。

　　安全意識、安全技能、安全規則的有效性及遵循情況、安全知識的掌握及應用情況等因素，影響個體和組織應對企業各類生產安全問題的勝任力。從企業系統或其生產系統綜合集成的層面來講，企業的安全理念和價值觀(與安全文化和組織安全氛圍有密切關聯)、企業安全部門的作用以及企業安全績效評價方法[14]是造成企業生產系統集成缺陷，使控制型危險源作用于基本型危險源，從而影響企業安全業績的重要原因。

　　2.3 危險源的層次化結構和對象化特征

　　根據面向對象方法學的觀點，危險源的層次化結構和對象化特征可以用圖5表示。從“能量源”或“能量載體”的角度來看，絕大多數基本型危險源和周圍環境有明確的邊界，其潛在危險性、存在條件和觸發因素也很清晰；從人－機－環境系統的角度來看，同一基本型危險源類所對應的危險源對象(OBJECT)會由于生產系統中人、機和環境子系統的差異而呈現不同的危險狀態，從而決定了整個系統的安全(或危險)狀態。人們在某些情況下認識或辨識的是危險源類(CLASS)或類屬危險源(GENERIC HAZARD)，而真正需要落實控制措施的卻是具體的危

　　險源對象。危險源的層次性不言而喻來自企業生產系統的層次性。

 

　　3 企業生產系統危險源的全面辨識

　　分析企業生產系統危險源的結構和特征，是為了更好地辨識它們，進而實施有效控制。3種典型危險源分類的對比分析如下表所示，它們分別從系統要素、系統狀態和系統功能等不同視角來刻畫“能量和危險物質”之外的危險源類型。典型危險源分類的對比分析表

　　以一起高處墜落傷害為例，調查發現：傷者在高處作業期間沒系安全帶，失足墜落后受傷。另外，傷者所在班組普遍存在高處作業不系安全帶的現象。高處墜落傷害事故的物理本質是人體在高處存在較大的勢能，其意外釋放可能產生傷害。勢能是高處作業固有的危險源，稱之為第一類危險源、固有危險源或基本型危險源。“高處作業不系安全帶”是一種不安全行為，它破壞了事先準備的墜落傷害事故的屏障，屬于第二類危險源；上述不安全行為導致

　　工作現場防墜落硬件保障體系產生人為故障，或者說工作現場的防墜落硬件保障體系處于故障狀態；傷者所在班組普遍存在高處作業不系安全帶的現象，說明班組安全管理作為工作現場的防墜落軟件保障體系也處于故障狀態，導致該類不安全行為普遍存在。這里的軟件和硬件保障體系故障破壞了人體勢能的安全存在條件，稱之為觸發型危險源。

　　上述不安全行為、保障體系故障和故障狀態，首先來自于現場安全控制功能(班組安全管理)的缺陷、漏洞和不足，也來自于上級單位安全控制功能(安全監管措施、安全管理體系和安全文化等)的缺陷、漏洞或不足。

　　綜上所述，全面深入地分析和辨識企業生產系統的危險源，需要遵循以下程序：

　　1)劃分企業生產子系統(或稱為企業運作單元)。

　　2)從系統要素的角度出發，從人、物、環境3方面，辨識企業生產系統危險源。

　　3)從系統狀態的角度出發，從軟件和硬件保障體系的可能故障(狀態)，辨識企業生產系統危險源。

　　4)從系統功能的角度出發，從生產子系統或其更高層次的安全功能方面，辨識企業生產系統的危險源，這也是確認生產系統剩余風險(RESIDUAL RISK)所必需的過程。

　　5)綜合以上3種辨識方法，實現企業生產系統危險源辨識的全面性。

　　4 結論

　　企業生產安全管理的根本目的是要實現各類危險源的受控，即其剩余風險可以被理性接受。筆者提出的危險源分析和辨識思路，可以從下3方面看待能量和危險物質之外的危險源類型：

　　1)它們具有層次化的結構和對象化的特征。對象化特征是指實際工作中的危險源分析和辨識需要結合危險源的情景因素，完成從抽象到具象的過程。

　　2)它們需要從系統設計到系統終結的整個生命周期進行分析和動態辨識。

　　3)它們中的控制型危險源往往被忽略，它們表現為安全控制(或者是危險源控制)功能的缺陷、漏洞或不足，同時還需兼顧軟硬件保障體系的故障狀態以及威脅人－機－環境實現良性互動的因素。