摘  要  系統追問，是礦井本質安全型文化建設的核心理念。本文認為系統追問是對現行煤礦安全文化進行本質反思的結果，是礦井本質安全型文化建設的引導器、助推器、加速器，同時它科學地提出了有效的安全事件的分析方法和精力分配辦法。系統追問，立足于系統，形成于追問。這一理念突出本質安全型文化的特色，認識、理解、把握、應用它，就能達到“綱舉目張”之效，使礦井安全管理快速上升到一個持續改進和發展的新水平。

    所謂本質安全礦井，指的是通過追求人、物、系統、制度的安全和諧統一，實現系統無缺陷、管理無漏洞、設備零缺陷，安全無事故的礦井恒久性安全目標。推進和實現這一目標的過程，是對傳統礦井安全管理思維模式的一次革命，在此基礎上產生的符合煤礦企業特點的重新定位的安全價值觀，以及與之相連的理念、制度和行為習慣，構成了礦井的本質安全文化。

    這種文化的核心理念，就是系統追問。即系統思考、本質追問。這不僅是步入本質安全型礦井的入門鑰匙，也是營造本質安全文化的引領工具。本文將結合徐礦集團創建本質安全型礦井的實踐來詳細論述這一問題。

    一、系統追問是對現行煤礦安全文化進行本質反思的結果

    系統追問，立足于系統，強調以聯系的、整體的、細節的思想路線去認識解決煤礦安全問題。是對現行安全文化進行反思和評估的結果。

    1．安全為天是煤礦現行安全文化的最形象概括

    “安全為天”，這是在煤礦企業耳熟能詳的一句話，它極為形象地概括了煤礦現行安全文化的本質內涵。“天”，在中國文化中具有極端重要的地位。中國古代哲學認為“天地人”乃世間基本要素，而“天”為第一；“天不可欺”意味著“天”的神秘，最高的公理稱之為“天理”；最高的統治者稱為“天子”等等，而煤礦的“天”字文化，隱含著至少三方面的含義：

    (1)一貫性。煤礦的安全問題是伴隨煤礦這一概念產生消滅過程的終身問題。它無時不在，從建井之日到關井之時。它無處不在，從井上到井下，從運輸大巷到采掘頭面。是人們并不需要但卻不得不長期面對的問題。因此在現行的安全文化中形成了“無可奈何”的心態，代表意識就是“安全事故不可避免論”。這一安全文化特色客觀上取決于煤礦較為復雜的生產環境，另外也來自于“安全的要求貫徹始終，而安全事故也始終出現”的安全管理實踐。

    (2)強制性。“天”的概念形成，是多方面因素累積的結果，而安全為天中“天”的權威是依靠各類制度加以確定的。違反了關于安全的規章制度，就會受到處罰。

    (3)主導性。安全工作在整個礦井生產中具有主導性地位。  “先安全后生產，不安全不生產”、“當安全和生產發生矛盾時先要安全”、“誰抓安全都不越權，怎么管安全都不過分”諸多類似理念深入人心。

    2．突出于禁止、被動(后發)、事件本身及共性使現行安全文化陷入死循環

    禁止的作用點在于人，它的出發點否認人的本質需求是安全的。因而禁止突出于對人的限制，而忽視了系統、制度、物等方面協調統一的因素。人在其中扮演的是受禁止的角色，使其主導地位喪失。比如在許多事故的原因分析中，“個人安全意識淡薄”幾乎成了公用條款。可馬斯洛需求層次理論告訴我們：人對生命的需要是最基本的需要。沒有哪一位礦工愿意受到傷亡的危害，任何事故的產生都是整個安全系統諸多因素共同作用的產物。而人的因素應是最活躍的、居于主導地位而不是被禁止地位的因素。人，在本質有著對安全的需要，安全管理的基點應是激發強化這一需要。“我要安全”應徹底取代“要我安全”。

    突出于被動和后發，是因為我們現行的規章制度大多起源于對已發事故的分析歸納提煉，“條條規程血染成，且莫再用血來染”就是安全管理流程的形象表述，見上圖。

    從這一圓環中我們可以看出，規章的形成和落實總是被動的滯后于事故的發生，而事故的發生才是我們禁止的目的。這使得現行的安全文化成為一種約束性文化。安全的目的被異化為單一的對制度的遵守。安全問題如籠中之虎，現在做的是如何加固鐵籠、增加看守，而在“老虎(安全問題)”為何傷人等本質問題缺乏系統思考。這便形成了“年年栽花花不成”的尷尬局面。一旦出了問題，也只在加大約束(鐵籠)、增加處罰(處罰看守人員)下功夫。

    突出于事件本身，使我們忽視了對安全問題缺乏深度的把握。就事論事，就點說點，使得安全管理缺少前瞻性，如同“救火”一般，疲于應付。

    突出于共性，重點體現在制度、教育和管理形式上。所有的職工手捧相同的教材參加一樣的培訓，一年如此年年如此。因諸如工作面環境、人員個體身體心理等方面變化而產生的安全特殊睦要求被漠視。

    二、系統追問是礦井本質安全型文化建設的引導器

    徐礦集團在2001年開始推進本質安全型礦井建設時，固有安全文化的慣性，產生了負面的影響。結果一是對本質安全這一嶄新的安全文化模式缺乏理解和認同，雖有急于求變之心，但對于新的觀念一片茫然，無從下手；二是將本質安全創建作為一張新的安全管理標簽。一切內容照舊、新瓶裝上了舊酒。應對這種現象，急需找到一個“抓手”，即切入點。而這個點的選擇必須有牽一發而動全身的功效。實踐證明，系統追問較好地體現了此功能。

    系統追問，在對本質安全本質內容的認識上有“驅云撥霧”之效。本質，即事物的內在的必然的規律性的聯系。它隱藏于各種表象云霧之中，被層層包裹，認知上存在難度是必然的。而通過系統追問，接近本質就變成了一個生動而興趣的過程，對本質的描述也自然簡單、形象而又不失深刻。

    思維流程擇要如下：

    ?創建本質安全礦井與以前的創建安全礦井最明顯的區別→本質→?本質→最根本的，最原始，最難以改變的→?怎樣才能做到本質→做本質的事→?哪些是本質的事→?本質安全最后達到怎樣的效果……

    系統追問的結果，在職工之中有了各自對本質安全表述方式不同，但卻極其趨近本質的過程。

    譬如“剃須刀”定義：傳統的剃須刀，要具備一定專業經驗的理發師操作，但仍不免對人的皮膚造成傷害。后改進為在刀片兩邊放上夾具，操作變得簡單，對人的傷害程度受到限制，但稍不注意依然可能劃傷臉部。繼續改進為電動剃須刀式樣，刀片外加有結實細致的安全網，此種狀態下，使刀片和皮膚不再親密接觸，在不專門有意破壞的前提下，即使想刮破皮膚也難以做到。實現本質安全，就是要象追求剃須刀的完善一樣，想不安全都做不到。

    “想不安全都做不到”，這是系統追問的結果，也是對本質安全目標的本質描述。系統追問使得人們迅速越過了對本質安全認識的門檻，以最快捷的方式直接登堂入室。

    三、系統追問是礦井本質安全實踐的助推器

    系統追問作為本質安全文化的核心理念力，表現在其思維方式，具有突出的實際操作意義。

    系統追問使管理者更明確指向系統改進。比如徐礦集團某煤礦2003年1～6月份違章爬皮帶蹬鉤頭的“三違”發生率比往年同期下降了九成以上。系統追問法發揮了重要作用。該礦通過分析追問，認為職工爬皮帶蹬鉤頭的直接動因是為了減少體力付出。而體力付出太大是因為隨著礦井開采程度的加深，路道越來越遠。路道的絕對距離是不可主控因素，但可以通過增加助行設施來相對“縮短”其距離。于是他們相繼在大巷增加了人行車的車次、在斜巷安裝了猴車、短距離反坡則加裝助力器，職工隨時有合理簡便的代步工具，冒險爬皮帶蹬鉤頭的現象幾近于無。再如針對“兩道風門同時打開”這一老大難習慣性違章問題，按系統追問之法，在兩道風門之間裝了一個非常簡易的連動裝置。A風門不關閉，則無法打開B風門。使兩風門同時打開成為不可能。有效防止了因兩道風門同時打開而發生事故的可能。

    系統追問，使作業者形成“精細實”的工作作風。追問，就是不間斷持續地探尋。即求精求細、求深求實。某礦發生一起因空噴空錨造成的頂板傷人事故。按傳統事故處理程序，就是找出責任者，予以懲處，以儆效尤。但按系統追問法，則最大范圍的提高了作業者的安全責任意識。按系統追問的理念，直接違章指揮的班長、現場群監員、當班職工以致工區區長書記、副區長、乃至礦上的職能科室、礦長等都能找到各自在這一事故的角色責任。如在對班長為什么違章指揮的追問中，由趕進尺的表面現象可漸次追溯到整個生產系統的流程設計，甚至運搬工區一個檢修工的具體作業行為。由群監員因擔心打擊報復現場制止不力的現象，探求到安全保障性制度的缺陷等等。系統追問保證了角色定位的可行，也在無數個“為什么?”“怎么辦?”的追問過程中得以形成“精細實”的作風。

    四、系統追問是礦井本質安全型文化建設的加速器

    系統追問，立足于系統，形成于追問。這一理念突出代表了本質安全型文化的特色，即把安全管理的過程與目標融為一體。即是一個不斷趨近目標的過程，也是由許多過程累加的目標。其進取性使這一理念充滿靈動，運用得當便可使本質安全文化建設呈加速發展。

    其“加速度”功能來自于如下幾方面

    1．系統追問立足于人的主動思考

    人是本質安全文化建設中的骨干要素，也是最具活力的要素。系統追問立足于人的主動思考。追問的程度愈大，人的思考判別的力度也就愈強。而在追問中不斷錘煉提高的思考能力會使得下一步的追問具有更高的質量。不斷遞進的更高質量的系統追問會為本質安全型文化的建設提供漸進漸強的不竭動力。

    2．系統追問強調于以系統為平臺

    系統追問可以由任一安全元素點導入。但又絕不僅限于一個點或若干點，甚至礦井的通風系統、排水系統、機電系統、運輸系統、原煤系統等實物系統，它的基本平臺是礦井包括人、物、制度和務實物系統相互交融的大系統。其廣闊的運行空間使之不會步入傳統安全管理的死胡同。按其理念指導，任何狀態下都會有新的發現、新的追問、新的解決問題的辦法，而這些發現、追問、解決問題，均因基于大系統平臺產生而具有相應的高度，這一高度又因其對系統的總攬程度而處于動態上升之中，促使整個本質安全礦井的建設呈現遞進性。

    3．系統追問可有效調動全員參與意識

    系統追問作用于具體的安全元素點，而隨著追問的深入，每一安全元素點又會牽出更多的點。層層追問，逼近本質。點點相連，連點成面。會調動越來越多的人參與其中。參與程度愈高，本質安全文化的“化(即認同)”的程度也就愈高。

    五、系統追問是礦井本質安全型文化的本質要求

    實現本質安全就要在安全管理中透對現象看本質、深入現象抓本質。而系統追問則科學的提出了有效的安全事件的分析方法和精力分配辦法。

    系統追問強調“系統分析”，即應用“冰山理論”或20／80規律。形成如下觀點：

    (1)安全事故本身只是安全事件的20％，是冰山浮在水上的部分。而隱藏于事故后的原因占80％，抓住這80％才算抓住了安全管理的本質。獎懲只應成為確保本質實現的手段而不是目的。

    (2)安全管理80％的力量應放在解決80％的問題上。而認識80％的問題要從20％的安全事件本身入手。

    (3)發生事故是我們不需要的，不發生事故是我們需要的。我們應該把80％的精力放在我們需要的事情——即如何有效確保安全，預防事故而不是事故的處理上。

    人在本質安全文化諸因素中具有先決性、引導性地位。系統追問據此提出本質安全之人的構成要素。

    本質安全之人＝想(安全意識)+會(安全技能+專業崗位知識)+能(安全設備+環境+制度)。

    本質安全文化，要求全員的認同和參與，要求其可操作性和實效性。系統追問據此提出的安全個體“四步驟通用追問法”可很好的實現這一目標。

    追問一：在目前安全生產中，自己扮演了哪些角色?

    追問二：我為這些角色要承擔哪些責任和義務?

    追問三：我現在有哪些資源(包括知識技能、職務權利、環境、工具)可以幫助我達到所要達到的責任和義務?

    追問四：按照上面的追問，目前有哪些角色我扮演得相當成功?哪些則不然?如何改進?

    礦井本質安全型文化的建設，就其實質而言是一個永無止點的過程，而系統追問恰當的體現了這一要求，它可以通過由零散的到系統的、隨意的到規范的、暫時的到恒久的等方面的轉變過程來快步趨近本質安全的目標。

    系統是包含了本質的系統，追問是本質的追問，追問的本質目的在于通過協調規范人、物、制度的關系，使之和諧統一于安全生產的大系統之中。馬克思指出：“社會生活在本質上是實踐的”。恩格斯說：“人的思維的最本質和最貼切的基礎，正是所引起的自然界的變化，而不僅僅是自然界本身”(恩格斯《自然辯證法》)。根據此規律判斷，系統追問作為一個具有實踐特色的理念恰當地滿足創建本質安全文化這一社會活動的本質要求。

    綜上所述，結合徐礦集團創建本質安全型礦井的實踐證明，系統追問，是礦井本質安全型文化建設的核心理念，理解它、認識它、把握它就能達到“綱舉目張”之效，使礦井安全管理快速上升到一個持續改進和發展的新水平。