2005年10月24日0時40分，湖南開元煤業有限公司楠木山礦井1263采煤工作面發生一起頂板重大傷亡事故，造成3人死亡，1人受輕傷，直接經濟損失66.7萬元。

    事故發生后，湖南開元煤業有限公司立即啟動應急預案，成立了事故搶救領導小組，組織開展事故搶救工作，到10月24日4時30分，將3名事故遇難人員搶救出井，事故的搶救工作結束。

    根據有關法律法規的規定，湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局牽頭組織衡陽市安監局、監察局、煤炭工業局、公安局、總工會組成了事故聯合調查組（事故聯合調查組成員名單見附件二）。事故聯合調查組經過現場勘察、調查取證、技術認定、綜合分析，查清了事故的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施，現報告如下：

    一、概述

    1.事故發生時間：2005年10月24日0時40分。

    2.企業名稱：湖南開元煤業有限公司楠木山礦井。

    3.事故發生地點：1263采煤工作面3上山距1263運輸巷20米的上山處。

    4.事故類別：頂板。

    5.事故傷亡情況：死亡3人，輕傷1人。

    6.直接經濟損失：66.7萬元（詳見附件3）。

    二、事故單位概況

    （一）概況

    湖南開元煤業有限公司屬股份制企業，現正在改制中,企業位于耒陽市導子鄉曹流村，公司進行了工商營業執照的預登記，編號為“（湘）名稱預核準私字[2004]第0289號”，公司董事長兼總經理肖開武，礦長資格證號為0012844，礦長安全資格證號為安全資證湘煤安字第20040679號。該公司下轄楠木山礦井、四家沖礦井，總核定生產能力為24萬噸/年，上年度實際原煤產量為21.5萬噸。

    （二）事故礦井概況

    1、礦井基本情況

    楠木山礦井始建于1982年，設計生產能力為3萬噸/年。1995年由省計委批準立項，進行礦井改擴建，設計能力15萬噸/年，1997年至2001年進行礦井技術改造，2002年由省煤炭工業局組織進行了竣工驗收，核定楠木山礦井生產能力為15萬噸/年。2004年楠木山礦井生產原煤為15.3萬噸，2005年1∽10月生產原煤13萬噸。

    楠木山礦井采礦許可證編號為：43000000521128，煤炭生產許可證編號為：D180楠木山礦井407025G1，安全生產許可證編號為：（湘）MK安許可證[2005]0294號。楠木山礦井經理資桂寶，現正參加礦長安全資格證培訓。

    2、煤田地質及煤層賦存情況：

    楠木山礦井位于白沙礦區資家臺井田內，東與四家沖礦井毗鄰，以F5斷層為界，西以F12斷層為界，深部以-150水平為界。

    主斜井井口標高+146.135m，落底標高-102.217m，井筒傾角250，風井井口標高+151.766m，落底標高+118.939m，從+118水平布置一條暗斜井至±0水平，在±0水平分東西兩翼布置回風大巷。±0水平甩道石門有聯絡巷與主井貫通。礦井現生產水平為-100m，分東、西兩翼布置運輸大巷，東翼布置了11、13兩個采區，西翼布置了12采區。

    礦井煤系地層為二迭系龍潭組上段，共含煤10層，可采5、61和7煤層，主采61煤層。61煤層厚度0～5.8m，平均煤厚2.2m，煤層平均傾角為360，61煤層直接頂為深灰色粉砂巖，砂質泥巖，薄層狀，硬度中等，厚度為8∽10m，屬二級頂板。老頂為灰黑色中粒砂巖，抗壓強度高，厚度為20∽25m，泥質膠結。直接底為深灰色粉砂巖，薄層狀，致密，較堅硬，抗壓強度中等，厚度2m，老底為灰黑色中細粒砂巖，薄-中厚層狀，厚度6m。

    楠木山礦井為低瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量為8.06m3/t，絕對瓦斯涌出量2.92m3/min，二氧化碳相對涌出量為10.26m3/t，絕對二氧化碳涌出量3.72m3/min。

    3、礦井開拓、開采及通風、瓦斯情況

    該礦井開拓方式為斜井多水平開拓，采用走向長壁后退式采煤方法，人工控頂，全部垮落法管理頂板。

    2003年6月，楠木山礦井組織編制了12采區設計，并報礦總工程師批準。12采區Ⅵ煤和Ⅶ煤為主采煤層。由于采區處于邊界，煤層坡度局部達65度，選擇采用短壁式采煤方法，12采區采用雙上山設計，其中軌道上山布置在Ⅶ煤底板中，用石門與各煤層聯系，區段運輸巷布置在各煤層中，溜煤下山沿各煤層布置。設計先開采Ⅵ煤層。12采區于2004年4月開工，由于受F6斷層的影響，煤層傾角變大，采區軌道上山和主井保安煤柱線中間為煤層變薄帶，布置上下順槽時，出現了兩個走向長15m左右的薄煤帶，使工作面形成三塊，并在每一小塊工作面增加一條煤上山，分別編號為1上山、2上山、3上山。3上山與1261運輸巷貫通，形成通風系統，然后在3上山開口，沿Ⅵ煤布置區段運輸巷和回風巷，形成回采工作面。至2005年8月，楠木山礦井安排1263采煤工作面開始進行回采。

    礦井通風方式為中央并列式。10月中旬通風報表計算礦井總進風量為17.02M3/S,總回風量為17.37 M3/S。

    4、礦井排水系統情況

    該礦井最大涌水量為728t/h，正常涌水量為136t/h。采用三級排水：+54m水平、±0m水平和-100水平。礦井總排水能力為1510m3/h。

    +54m水平安裝有水泵2臺，最大排水能力160 m3/h，水倉容量200 m3；±0m水平安裝有水泵4臺，最大排水能力480 m3/h，水倉容量700 m3；-100水平安裝水泵8臺，最大排水能力1140 m3/h，水倉容量3300 m3。

    5、礦井提升系統情況

    該礦井采用斜井平車場雙鉤串車提升，主井提升絞車型號為JK2×2×1.25型煤礦提升機，主斜井筒傾角25°，雙鉤串車提升，提升距離為580m。

    6、礦井供電系統情況

    供電電源來自白山坪煤礦磨田35/6KV變電站和導子35/6KV變電站，主井工業廣場西北方向設有地面變電站，安裝有630KVA、320 KVA、315 KVA變壓器各一臺；高壓雙回路下井，-100水平井底車場設有中央變電所，安裝有2臺200 KVA各一臺供井下采掘負荷。

    7、礦井安全管理機制

    湖南開元煤業有限公司董事長兼總經理肖開武負責公司全面工作，副總經理李知靈負責安全生產工作，總工程師陳考生兼生產部部長，協助副總經理工作，并主管技術工作；公司設有生產部，副部長為黃石云和肖什田。

    楠木山礦井經理為資桂寶，負責礦井全面工作，副經理楊青連負責生產工作，副經理伍輝云負責安全工作，副經理田成英負責機電工作，技術主管陳素文負責技術工作。

    8、安全監管情況

    湖南開元煤業有限公司每月底對楠木山和四家沖礦井組織一次例行安全檢查，每月上旬和下旬各召開一次安全生產辦公會。楠木山礦井每旬組織一次例行安全檢查，并召開一次安全辦公會議，落實排查礦井安全隱患的措施。

    9月26日，湖南開元煤業有限公司對楠木山進行例行安全生產檢查，在檢查中，指出要立即維修加固1263采煤工作面的3上山。10月10日和20日，楠木山礦井召開例行安全檢查會議時，指出了1263采煤工作面的工程質量和3上山失修的隱患，檢查通報會議后，伍輝云和楊青連分別向采二隊隊長陳章元和三個班長作了具體安排，由于上山坡度較大，維修后因煤炭下溜時沖擊3上山的支護，因此，3上山的支護質量一直未得到有效整改。

    （三）事故地點概況

    本次事故的發生地點為1263采煤工作面3上山距1263運輸巷20米的上山處。

    1263采煤工作面的情況：工作面煤層沿東西走向，煤層厚度1.9-2.7米，平均煤厚2.2米，工作面儲量8.14萬噸，可采儲量6.9萬噸。

    8月19日，經湖南開元煤業有限公司對1263采煤工作面作業規程進行了批復，該工作面走向長160m，傾斜長77米，煤層傾角50度，工作面局部有偽頂，厚度0.3-0.5米，直接頂為灰黑色粉砂巖，較堅硬，厚度6-8米，F=4-6。1263采煤工作面采用走向長壁式采煤方法，工作面采用一梁三柱木支護，最大控頂距為3.2m，最小控頂距為2m，垮落法管理頂板，切頂加強支護為木垛。采用爆破落煤，溜槽溜煤。由于工作面中部為斷層，受斷層影響，附近的煤層坡度變陡，原有的采煤方法不合理，因此，楠木山礦井決定不采用走向長壁式采煤方法，采用走向短壁式采煤方法，并決定增加一條沿煤上山，即1263采煤工作面3上山，該上山采用木支護，支護方式為傾向順梁支護，三排二空，寬度為2.1m,巷高約2m。

    楠木山礦井實行三班作業制，早班8：00-16：00，中班16：00-24：00，晚班0：00-8：00。事故發生前，井下生產情況為：安排采二隊在1263采煤工作面作業，采二隊在采完一平巷的煤炭后，留3米寬的煤柱，在回采二平巷的煤炭后，留2米寬的煤柱。

    21日中班，采二隊在2平巷口架設一座木垛，由于二平巷上部留的煤柱上部寬，下部窄，因此，繼續在二平巷回采。23日中班，采二隊班長王運華，在二平巷的煤柱上打了三個炮眼，當班安全組長羅育新在工作面檢查時發現頂板壓力大，不能再進行回采了，但由于當時炮眼已裝填炸藥，于是只好讓中班放炮，中班班長王運華在工作面放炮后，打了三個點柱，裝了一根梁，當班共出煤炭20余礦車，出班時，王運華在二平巷口打了一道檔。同時，羅育新在出班后將情況告訴了采二隊隊長陳章元。

    三、事故發生及搶救經過

    10月24日0時，采煤二隊隊長陳章元在井口調度室向三班班長陸青交班時，告訴其1263采煤工作面3上山二平巷以上的煤如果回采完了，就回采一平巷的煤。當班班長陸青帶領本班2名大工，11名小工，共14人下井作業。

    0時20分鐘，作業人員先后到達該工作面，班長陸青到工作面檢查后，看到3上山二平巷的煤沒有采完，中班只在二平巷口打了一個擋，擋內有浮煤約30∽40t，采空區頂板未冒落，懸頂面積達70平方米，且二平巷里面的采面支架不完整。于是班長陸青在現場進行了分工，安排肖正文、王三成兩名大工到工作面作準備，將檔內的浮煤放出來，王淑發（遇難者）、王新連（遇難者）、李康桂（遇難者）、王長發等四名小工到3上山擺溜槽，其它七名小工每人運一根坑木到工作面，然后再到運輸大巷裝煤和推車。班長陸青又對兩名大工交待，首先在檔的下方打2個點柱，再把二平巷的浮煤扒干凈，如果上面掉矸石就立即往下面撤退。然后班長陸青就到西側的一平巷的里面去了。大工肖正文在二平巷口，王三成在一平巷口觀察，小工王長發在二平巷口的西側整理溜槽和扒煤；王淑發、王新連、李康桂等三人在3上山整理溜槽，搬運坑木的小工將木材送到作業地點后，又返回到了-100水平運輸大巷，準備裝煤和推車。

    10月24日0時40分，3上山二平巷口以上的采空區頂板來壓，冒落一塊重約1500kg的矸石，將二平巷口的檔和木垛沖倒后，再沿3上山往下沖去。發生冒頂時，大工肖正文、王三成和小工王長發聽到矸石冒落聲，立即從3上山西則撤退到了一平巷里面，矸石下滑時，將大工王三成劃傷。此時，正在3上山整理溜槽的小工王淑發、王新連、李康桂等三人想要撤退，但由于矸石下滑速度快，三人來不及撤出3上山，就被矸石打倒并埋住。

    陸青、肖正文、王三成和王長發等四人在發生冒頂后，從3上山撤了出來，來到-100m水平，將事故情況告訴了信號工肖八清，并要肖八清立即用電話向井口調度室報告。

    10月24日零時45分，值班調度員陸畢成接到了事故電話，立即向楠木山礦井經理資桂寶匯報，資桂寶接到事故電話后，立即向湖南開元煤業有限公司副總經理李知靈和總經理肖開武進行了報告。公司領導接到事故報告后，決定立即啟動應急預案，成立事故搶救領導小組，由主管安全生產的副總經理李知靈任組長，有關部門負責人為成員，立即組織人員對事故進行搶救。至24日4時30分，搶救人員將三名遇難人員從矸石中搶救出來。至此，搶救工作結束。

    四、事故性質及原因

    （一）事故性質

    經調查認定，本次事故是一起責任事故。

    （二）事故直接原因

    1、1263工作面雙向回采至3上山，在工作面和3上山之間分別留設有1.5米和2米煤柱，同時，由于采空區懸頂面積大，形成應力集中區；局部直接頂板離層，該處頂板巖石的壓力大于木支架的支撐力，當作業人員在二平巷口扒煤時，使此處壓力失衡，導致局部直接頂板冒落。

    2、由于楠木山礦井未確定工作面的停采線，在違章安排回收護巷煤柱時，冒落的大塊矸石沿3上山急劇下沖，將3上山作業的三名人員打倒致死。

    （三）事故間接原因

    1、工程質量差，頂板管理工作不到位。1263采煤工作面采空區懸頂面積大，采面支護質量達不到控頂要求，沒有采取有效措施及時處理；3上山采用木支護，支護方式不合理，并且支護質量差。

    2、技術管理不到位。126采區中部遇到斷層，煤層坡度變陡后，未重新編制作業規程和留煤柱開采的安全措施；楠木山礦井在現場施工中，沒有按照《1263作業規程》進行布置；布置的1263工作面3上山同時作為行人、運輸和通風巷道，并且支護方式不合理；1263工作面3上山東西兩側同時平行開巷，造成采面收尾時壓力集中；回采工作面收尾時，沒有制定補充安全技術措施，未明確規定3上山的護巷煤柱尺寸。

    3、勞動組織管理混亂。沒有規定3上山的應留設的煤柱尺寸，造成應留設的3上山煤柱被采挖；沒有按規定程序和內容落實交接班制度，在沒有接班的情況下就盲目安排事故當班的工作計劃。

    4、現場安全管理不力。1263采煤工作面頂板懸頂面積大，未采取措施進行處理；3上山由于坡度陡，溜煤時木支護經常被沖倒，沒有及時進行維修加固；安監人員責任心差，發現采面的安全隱患后，沒有采取措施進行處理，安全監督和生產脫節。

    五、責任認定及處理建議

    建議給予黨紀、政紀處分的人員

    1、陳章元，采煤二隊隊長，1263采煤工作面安全生產第一責任人。沒有認真執行交接班管理制度，23日中班班長未出井交班，提前下達了事故當班的作業計劃；1263采煤工作面工程質量不合格，未采取措施處理，安全出口未采取加強支護；3上山未及時安排進行加強支護；沒有對平巷口的木垛進行質量驗收，違反《1263采煤作業規程》關于頂板管理的有關規定，違反《煤礦安全規程》第五十條規定，對事故負有重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（三）款，建議給予撤職處分。

    2、王運華，采煤二隊班長，負責10月23日中班（16時至24時）1263采煤工作面的工作，當班安全生產第一責任人。10月23日中班，安排回采3上山二平巷的煤柱，當班出煤20余礦車；當班支護工程質量不合格，不能有效控制頂板，留下頂板事故隱患。違反《1263采煤作業規程》關于頂板管理的有關規定，違反《煤礦安全規程》第五十五條規定，對事故負有重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（三）款，建議給予撤職處分。

    3、陸青，采煤二隊班長，負責1263采煤工作面10月24日零點班的工作，當班安全生產第一責任人。進班后，1263采煤工作面二平巷以上的護巷煤柱已被壓碎，采空區支架不合格，二平巷及其出口未采取加強支護，存在重大事故隱患，未采取有效安全措施進行處理，違章安排作業人員在該處回收煤炭。違反《1263采煤作業規程》關于頂板管理的有關規定，違反《煤礦安全規程》第五十五條規定，對事故負有主要責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（三）款，建議給予撤職處分。

    4、楊青連，中共黨員，楠木山礦井副經理，負責礦井生產工作，對頂板管理和工程質量負責。沒有組織安排12采區按照設計布置巷道，造成生產與技術脫節；沒有按規定程序和內容有效落實交接班制度；頂板管理不到位，1263采煤工作面和3上山工程質量不合格，沒有及時采取有效措施進行排查和整改；工作面收尾未采取有效安全措施；沒有對3上山的護巷煤柱尺寸作出明確規定，造成1263采煤工作面3上山的護巷煤柱被回采。違反《1263采煤作業規程》關于頂板管理的有關規定，違反《煤礦安全規程》第四十八條規定，對事故負有主要領導責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（三）款，建議給予降級處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

    5、羅育新，中共黨員，楠木山礦井安監組長，負責對楠木山礦井的安監工作。10月23日上中班時，1263采煤工作面護巷煤柱被開采，發現該工作面的支護質量不合格，卻沒有進行有效制止，也未對當班支護質量提出具體要求，出班后未按規定下達安監指令；沒有有效制止事故當班繼續開采護巷煤柱；對未落實交接班制度沒有提出糾正意見，安監工作不力。違反《1263采煤作業規程》關于頂板管理的有關規定，違反《安全隱患排查整改制度》的有關規定，對事故負有重要領導責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（三）款，建議給予降級處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

    6、陳素文，中共黨員，楠木山礦井技術負責人，負責礦井技術工作。組織制訂的1263采煤作業規程內容不全，針對性不強，現場施工未按《1263作業規程》作業，1263工作面遇到地質變化后，未制訂補充設計并報批，工作面回采煤柱沒有編制專門的安全措施并報總工程師批準；布置的1263采煤工作面3上山同時作為行人、運輸和通風巷道，并且支護方式不合理；1263采煤工作面3上山東西兩側同時平行開巷，造成采面收尾時壓力集中；回采工作面收尾時，沒有制定補充安全技術措施，未明確規定3上山的護巷煤柱尺寸。違反《煤礦安全規程》第四十八條、四十九條、五十條、五十七條規定，對事故負有重要領導責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（三）款，建議給予撤職處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

    7、張金城，楠木山礦井安監員兼瓦斯檢查員，負責23日中班和24日零點班的安監工作和瓦斯檢查工作。23日中班羅育新在1263采煤工作面檢查，當班下井時答應張金城可以不去該工作面檢查，但張金城出班后，沒有了解1263采煤工作面的情況，也沒有參加交接班，又負責值24日的零點班，但在零點班發生事故后才下井，工作不負責任。違反《安全隱患排查整改制度》的有關規定，對事故負有重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（七）款，建議給予行政記大過處分。

    8、伍恢云，中共黨員，楠木山礦井副經理，負責礦井安全工作。楠木山礦井1263采煤工作面開采布置不合理，技術措施不到位，現場施工未按《1263作業規程》作業，沒有提出及時改正的意見；勞動管理和組織不合理，交接班制度未有效落實，沒有向總公司和楠木山礦井的經理提出；采二隊違章開采1263采煤工作面3上山的護巷煤柱，安監人員發現后，未及時制止和提出處置意見，對安監人員工作要求不嚴，安監工作不力。違反《安全隱患排查整改制度》的有關規定，對事故負有領導責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（七）款，建議給予行政記過處分。

    9、資桂寶，中共黨員，楠木山礦井經理，負責楠木山礦井全面工作，安全生產第一責任人。沒有督促生產部門按1263采煤工作面的作業規程組織施工，造成1263采煤工作面巷道布置不合理；1263采煤工作面支護質量和3上山的支護質量不合格，沒有及時督促整改；沒有認真督促落實交接班管理制度，造成礦井安全管理和生產安排脫節；礦井安全監督員兼瓦斯檢查員，工作量大，不能有效落實現場安全監督工作。違反《安全生產法》第十七條（四）款，對事故負有領導責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（七）款，建議給予行政記過處分。

    10、陳考生，中共黨員，湖南開元煤業有限公司總工程師，負責技術管理工作，協助副總經理工作。對楠木山礦井1263采煤作業規程審批不嚴，該工作面地質條件發生變化后，沒有督促楠木山礦井及時制訂和采取有針對性的補充安全措施；沒有及時組織發現并督促楠木山礦井消除1263采煤工作面和3上山支護質量存在的安全隱患。違反《安全生產法》第十七條（四）款，對事故負有領導責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（七）款，建議給予行政記過處分。

    11、李知靈，中共黨員，湖南開元煤業有限公司副總經理，負責安全生產工作。對楠木山礦井1263采煤作業規程審批不嚴，該工作面地質條件發生變化后，沒有督促楠木山礦井及時制訂和采取有針對性的補充安全措施；沒有及時組織發現并督促楠木山礦井消除1263采煤工作面和3上山支護質量存在的安全隱患。違反《安全生產法》第十七條（四）款，對事故負有領導責任。依據《企業職工獎懲條例》第十一條（七）款，建議給予行政記過處分。

    六、防范措施

    1、合理布置采煤工作面，不能采用雙向回采；運輸平巷開門時，要錯開一定位置，不得對開造成應力集中。

    2、采煤工作面留設的煤柱，在工作面結束前，不得擅自回采，在工作面結束后，必須按規定編制專門的安全技術措施，并報礦總工程師批準。

    3、加強技術管理，編制作業規程前，必須依據地質說明書編制有針對性的作業規程，工作面必須布置專用溜煤上山，溜煤上山不能兼通風和行人上山。

    4、加強對職工安全教育和培訓，提高職工素質，杜絕違章作業和違章指揮，特別是要提高礦井管理人員的技術素質和安全管理的意識。

    5、加強現場安全生產的管理工作，嚴格工程質量，及時排查現場安全隱患，認真落實交接班管理制度。

    6、加強安監隊伍的力量，公司和礦井都要配備專職安監人員，并落實安監人員的工作責任。

    7、楠木山礦井和四家沖礦井面臨周邊小煤礦的水患威脅，耒陽市人民政府要立即關閉楠木山礦井和四家沖礦井井田范圍內的小煤礦。