一、事故概況

　�、迤髽I名稱：武岡市文坪鎮乙家槽煤礦。

　　㈡企業性質：私營股份制企業。

　�、缡鹿蕰r間：2009年9月8日11時30分。

　　㈣事故地點：一水平運輸大巷。

　�、槭鹿暑悇e：頂板事故。

　�、晔鹿蕚�亡情況：死亡1人。

　　㈦直接經濟損失：26.98萬元。

　　二、事故發生單位概況

　�、迕旱V概況

　　乙家槽煤礦位于湖南省武岡市文坪鎮境內，礦井始建于1992年，2007年乙家槽煤礦與竹山灣煤礦進行資源整合，整合后的礦井名稱為乙家槽煤礦，目前，礦井仍保留原乙家槽煤礦和原竹山灣煤礦兩套生產系統。

　　整合后的乙家槽煤礦為私營股份制企業，礦井合計股本金600萬元，其中：王立志306萬元，李愛國114萬元，許龍西90萬元，唐圣松90萬元。

　　整合后的乙家槽煤礦尚未統一核算、管理。由王立志擔任法人代表和礦長，負責原乙家槽煤礦全盤工作；原乙家槽煤礦由劉國云擔任安全副礦長，負責安全管理、安全培訓工作；龍月直擔任生產副礦長，負責生產布局、勞動力組織管理工作；配備2名值班長兼瓦斯檢查員。原竹山灣煤礦范圍內全盤工作由李愛國負責；王傳政擔任安全副礦長，負責安全管理、安全培訓工作；蔣時忠擔任生產副礦長，負責生產布局、勞動力組織管理工作；配備2名瓦斯檢查員（黎春林、劉昌晶）和1名值班長，事故當班值班長是曾廣春。

　　乙家槽煤礦整合技改，設計生產能力為4萬噸/年，其技改設計已經邵陽市煤炭局以邵煤字[2007]42號文予以批復，安全設施設計由婁底煤監分局婁煤安監［2008］46號文予以批復，礦井現正在進行技改施工。

　　礦井證照：采礦許可證號為4300000820094，有效期2008年4月～2010年4月；生產許可證號為204305810425，有效期2007年8月2日～2009年12月3日；安全生產許可證號為（湘）MK安許證字[2005]1142號，有效期2005年11月27日～2008年11月27日；工商營業執照號為4300001100368（1-1）；礦長王立志，礦長資格證號為湘煤-0501858，礦長安全資格證號為湘煤安字第06043010001337號。

　�、娴V井基本情況

　　1、礦井開采技術條件

　　乙家槽煤礦開采石炭系測水組下部煤層，共含煤13層，其中6煤為主要可采煤層，5煤局部可采。6煤厚0.45～0.75m，平均0.62m，頂底板均為含炭質較高的黑色頁巖。5煤層煤厚0.2-0.5m，平均0.35m，頂板為黑色石英粉砂巖或砂質頁巖，底板為黑色頁巖，礦井范圍內局部可采。

　　乙家槽煤礦屬低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為4.54m3/t，相對二氧化碳涌出量為3.32m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層有自燃傾向。

　　乙家槽煤礦水文地質簡單，礦井正常涌水量為18m3/h,最大涌水量30m3/h。

　　2、礦井生產系統

　　原乙家槽煤礦區域正在按照批準的技術改造設計進行施工，原竹山灣煤礦東翼正在與后期風井貫通施工，西面正在與原乙家槽煤礦貫通施工，同時進行巷道擴刷和維修。原竹山灣煤礦采用斜井開拓,主斜井標高+448m，坡度22°，落底+427m，斜長56m；風井標高為+493.9m，落底+474.3m，坡度14°，斜長81m。

　　3、礦井作業制度

　　礦井采用二班作業制：一班，8時-16時；二班，16時-24時。

　　㈢事故地點概況

　　事故地點發生在原竹山灣煤礦一水平運輸大巷與三石門交岔點往里100m處。

　　一水平運輸大巷于2004年完成，沿3煤頂板（黑色頁巖或砂質泥巖）布置，標高為+420m，全長450m，為梯形木棚支護，巷道斷面為：上寬1.3m、下寬1.7m、高1.6m，支護材料為φ0.12～0.16m的圓木，棚距0.8m。因巷道失修，變形嚴重，部分地段巷道高僅1.3m,寬1.3m，多處支架腐朽。9月6日，一水平運輸大巷與三石門交岔點往里100m處頂板來壓，斷梁折柱嚴重。9月8日，礦方安排專人到事故地點進行維修。維修前沒有編制安全技術措施。

　　該巷道作為礦井技改后的回風巷，目前正在與風井進行貫通掘進工作。（詳見附件4：事故現場示意圖）

　　三、事故發生經過和事故救援情況

　�、迨鹿拾l生經過

　　2009年9月8日8時，原竹山灣煤礦生產副礦長蔣時忠主持召開了進班會。當班下井16人：一水平運輸大巷掘進6人，一水平三石門維修3人，一水平運輸大巷維修4人：班長肖順良、莫紅義、肖順清、譚志勇，管理人員3人：生產副礦長蔣時忠、當班值班長曾廣春、瓦檢員黎春林。  

　　11時，肖順良等四人在地面準備好支護材料后開始下井。到達一水平運輸大巷后，譚志勇推著材料車走在最前面，莫紅義、肖順清和肖順良三人與譚志勇相距20m依次跟進。

　　11時30分，莫紅義走到與三石門交岔口往前約80m處，突然聽到前面傳來矸石垮落的響聲，莫紅義等三人立即跑上前去，發現譚志勇倒在地上，頭部被一根支架頂梁和矸石壓�。ㄗ畲蟮囊粔K約100kg），身體只有腰部以下露在矸石外面，所推的礦車沖到了跨落處前方。

　�、媸鹿示仍�情況

　　事故發生后，肖順良、莫紅義和肖順清三人立即進行救援，先搬開壓在譚志勇身上的石頭和支架，11時40分將壓在志勇身上的石頭和支架全部搬開，把譚志勇扶起。檢查發現譚志勇頭部流血，已經不能說話。隨后，由肖順良、肖順清在原地看護，由莫紅義去外面叫人參與搶救，12時，安全副礦長王傳政帶著人員趕到現場，將譚志勇送往武岡市人民醫院搶救，譚志勇在送經醫院途中死亡。至此事故搶救結束。

　　四、人員傷亡及直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失26.98萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質

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　　1、事故地點頂板為黑色頁巖或砂質泥巖，抗壓強度低，且巷道變形失修，木支架腐朽，斷梁折柱嚴重，頂板具有極大的冒落危險性。

　　2、小工譚志勇推車速度過快，沒有觀察巷道前方支架情況，礦車碰撞折斷的頂梁引起冒頂，被冒落的矸石壓埋致死。

　�、媸鹿书g接原因

　　1、礦井頂板管理和安全管理不到位。一是運輸大巷設計斷面過小，仍使用支撐力小的木支護；二是對事故地點巷道變形、支架腐朽且出現斷梁折柱沒有及時安排人員進行維修、擴刷巷道；三是運輸大巷中部已經出現嚴重的斷梁折柱，仍安排人員進入運輸大巷當頭掘進作業；四是事故當班沒有礦級領導下井帶班。

　　2、技術管理不到位。對運輸大巷維修沒有編制專門的安全技術措施。

　　3、安全管理機構設置不合理，安全生產管理人員配備不齊。乙家槽煤礦和被整合的竹山灣煤礦仍分開管理，分別核算，各自設置安全生產管理機構和安全生產管理人員，且瓦斯檢查員和安全員數量不足，沒有配備專職技術負責人。

　　4、安全教育培訓不到位。一是安全副礦長和生產副礦長的安全管理人員資格證已過有效期；二是新入礦工人沒有按規定要求進行72小時強制培訓，培訓內容不全，沒有進行考試；三是在職職工輪訓時間短、培訓內容不全，造成從業人員安全意識淡薄、冒險作業。

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　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、責任劃分及對責任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責任的人員

　　1、譚志勇，小工。推車時沒有觀察巷道前方支架情況，速度過快，礦車碰撞拆卸的頂梁引起冒頂。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　㈡建議給予政紀處分的責任人員

　　2、蔣時忠，生產副礦長。對事故地點巷道變形、支架腐朽且出現斷梁折柱沒有及時安排人員進行維修、擴刷巷道；運輸大巷中部已經出現嚴重的斷梁折柱，仍安排人員進入運輸大巷掘進作業；對運輸大巷維修沒有安排編制專門的安全技術措施。對事故發生負有主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，依據《勞動合同法實施條例》第十九條規定，建議撤銷生產副礦長的職務，并由乙家槽煤礦予以辭退。

　　3、曾廣春，事故當班值班長。運輸大巷中部已經出現嚴重的斷梁折柱，仍安排人員進入運輸大巷當頭掘進作業；沒有及時消除巷道變形，斷梁折柱等安全隱患。對事故發生負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議由乙家槽煤礦撤銷值班長的職務。

　　㈢建議給予行政處罰的責任人員和單位

　　4、王傳政，原竹山灣煤礦安全副礦長。對職工安全教育培訓不到位；沒有及時消除巷道變形、斷梁折柱等安全隱患。對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議由武岡市煤炭局給予其罰款人民幣1000元的行政處罰。

　　5、李愛國，股東，負責原竹山灣煤礦全盤工作。沒有安排礦級領導下井帶班；沒有按要求積極組織技術改造施工，輕技改，重生產。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議給予上年年收入30%的行政處罰。

　　6、王立志，乙家槽煤礦礦長。乙家槽煤礦和被整合的竹山灣煤礦仍分開管理，分別核算，各自設置安全生產管理機構和安全生產管理人員，且瓦斯檢查員和安全員數量不足，沒有配備專職技術負責人；沒有按照各級政府及部門要求積極組織技術改造施工，輕技改，重生產。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議給予上年年收入30%的行政處罰。

　　7、乙家槽煤礦。安全機構不健全，安全管理人員配備不齊，發生死亡1人頂板事故。決定由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局責令暫停整合技術改造施工，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定依法進行處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對武岡市今年以來頂板事故多的發不利局面，武岡市人民政府及煤礦安全監督管理部門要進一步加強煤礦安全監管工作，舉一反三，督促全市煤礦認真吸取乙家槽煤礦“9.8”頂板事故教訓。

　　㈠乙家槽煤礦必須落實企業主體責任，強化安全管理，夯實安全基礎。

　　1、乙家槽煤礦必須認真執行暫停整合技改施工的監察指令，對照事故調查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項地進行整改落實。整改完成經自查合格后，申請武岡市煤炭局組織復查，復查合格方可恢復整合技改施工。

　　2、乙家槽煤礦必須嚴格執行湘政明電[2007]13號、湘政明電[2009]9號文的規定，加快整合技改擴能進度，整合技改擴能期間嚴禁組織原煤生產。

　　3、乙家槽煤礦和被整合的竹山灣煤礦必須統一管理，統一核算經營，安全生產管理人員必須統一調配，只能是一個法人主體、一個采礦權人，礦井只能保留一套獨立完整的生產安全系統。

　　4、乙家槽煤礦必須嚴格加強頂板管理。一是必須科學合理選擇開采方法、支護材料和支護工藝，淘汰落后的木支護和巷道式采煤方法，將支護材料和工藝改革作為防范頂板事故的關鍵手段；二是維修作業時必須編制專門的安全技術措施，并進行貫徹學習和考試；三是對巷道變形、支架斷梁折柱嚴重的地段及時進行維修更換支架，消除事故隱患。

　　4、乙家槽煤礦必須嚴格落實安全生產人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級領導下井跟班，帶班管理人員必須及時檢查各處安全狀況，與下井職工同進同出，發現問題必須跟蹤處理到位。

　　5、乙家槽煤礦必須配齊安全管理人員，強化煤礦從業人員安全教育培訓。必須配備合格的技術負責人、瓦斯檢查員和安全員，并保證所有安全生產管理人員和特種工種持證上崗；對新入礦工人必須進行72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，確保從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自保互保能力。

　�、嫖鋵�市煤炭局要切實加強礦井的安全監管。

　　1、要加強對煤礦重大安全隱患的日常監管，建立重大安全隱患臺帳，發現煤礦存在重大事故隱患，必須按照有關法律法規的規定進行處罰，實行掛牌整改，并由駐礦安監員督促整改到位。

　　2、落實安全監管的責任，分工明確，職責到位，對不認真履職履責的人員必須實行責任追究。

　　3、加大對整合技改擴能礦井的檢查、指導。督促煤礦企業嚴格按批準的設計制定好施工方案，嚴格對照施工，加快技改工程進度。