一、事故概況
㈠企業名稱：邵東縣流澤鎮星火煤礦。
㈡企業性質：私營股份制企業。
㈢事故時間：2009年9月3日11時。
㈣事故地點：西大巷九石門溜煤上山腰平巷往西1.6 m處。
㈤事故類別：頂板事故。
㈥事故傷亡情況：死亡1人。
㈦直接經濟損失：27.65萬元。
二、事故發生單位概況
㈠煤礦概況
星火煤礦位于邵東縣流澤鎮星火村，1994年8月建井，1995年5月投產，生產能力為1萬噸/年，2002年6月，經技術改造，生產能力提升至3萬噸/年。
星火煤礦為湖南省人民政府單獨保留技改擴能礦井，生產能力擬由3萬噸/年提高到6萬噸/年，其技改設計已經邵陽市煤炭局以邵煤字[2008]181號文予以批復，安全設施設計由婁底煤監分局婁煤安監［2009］63號文予以批復，礦井現正按照技改設計新掘主斜井開采礦界范圍內東部的煤炭資源。
星火煤礦共有股本金650萬元，共有5大股，各占股份20%（130萬元），分別是趙放初、曾解放、曾大喜、李贊云和鄧新明。
星火煤礦由趙放初擔任法人代表兼礦長，負責礦井全面工作；趙桂初擔任安全副礦長，負責礦井的安全生產管理、隱患排查、安全培訓工作；彭新慶擔任生產副礦長，負責礦井生產布局、生產安排、勞動力組織工作；趙小陽任技術員，負責技術工作。礦井一班作業，礦井配備了1名安全員兼瓦斯檢查（彭永恒）和 1名值班長（彭禮同）。
星火煤礦采礦許可證、煤炭生產許可證尚在有效期內，工商營業執照2008年通過年檢，礦長趙放初持有有效的礦長資格證和礦長安全資格證。
㈡礦井基本情況
1、礦井開采技術條件
星火煤礦開采二疊系測水組煤層， 3、5煤可采，7煤局部可采。3煤層厚0.19～2m，平均厚0.8m，煤層穩定。3煤層偽頂為黑～黑灰色泥巖和炭質泥巖，厚1.34～2.01m，平均厚1.68m，隨采隨落；直接頂板為黑色灰色薄～中厚層狀砂質泥巖，在采掘過程中，采后一段時間內即垮落；底板以石英砂巖為主，堅硬、性脆而穩定，平均厚3.86m，無底鼓現象。
礦井屬低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為5.3m3/t，煤塵無爆炸危險性，3煤層無自燃傾向。
2、礦井生產系統
星火煤礦采用斜井開拓方式，主斜井井口標高+287m，落底標高+159m，井筒坡度30ο，斜長256m；風井坡度為30°，落底標高+207m。由于老井（礦界范圍內西部）所剩資源不多，主要是進行維修和煤巷掘進作業，井下布置有+30m水平5煤西大巷掘進，7煤6石門、7石門巷道維修，3煤8石門巷道維修，3煤9石門煤巷掘進。
3、礦井作業制度
每天只安排一個班作業（8時-16時）。
㈢事故地點概況
事故發生在西大巷九石門溜煤上山腰平巷往西1.6 m處。
九石門布置在3煤底板內，2009年6月掘進6m后揭露3煤，沿煤層傾向布置三條上山，自東至西分別為：通風上山、溜煤上山、行人上山，上山之間間距為10m，傾角80°，巷道采用方形木棚密集支護，斷面規格為1.5m×1.5m，支護材料為φ0.10～0.14m的圓木。
三條上山之間開掘了5條聯絡平巷互相貫通，平巷采用梯形木棚支護，上寬1.3m，下寬1.7m，高1.7m，棚距為0.6m，支護材料為φ0.10～0.14m圓木。通風上山一聯絡平巷往東掘有一條平巷與礦井總回風上山相通，形成負壓通風系統，平巷中設置風障調節風量。
9月1日，從溜煤上山32m處開門，在4平巷與5平巷之間開掘一條腰平巷，腰平巷為梯形木棚支護，上寬1.3m,下寬1.7m，高1.7m,棚距0.8m，支護材料為φ0.10～0.14m的圓木。計劃與行人上山和通風上山聯通，至事故發生時腰平巷已掘6m，東、西方向各掘3m, 尚未與行人上山和通風上山貫通。
5平巷上部煤層資源已經開采完畢，形成了采空區。
礦井在西大巷九石門開工前，編制了《西大巷九石門掘進作業規程》，針對每個平巷的掘進，未分頭面編制專門的作業規程。
事故發生前，風管、水管和電話線未連接至當頭，上山內均為未安裝梯子和扶手，在材料上山每隔一個平巷設置有一條繩索，供人員上下之用。（詳見附件4：事故現場示意圖）
三、事故發生經過和事故救援情況
㈠事故發生經過
2009年9月3日8時30分，由安全副礦長趙桂初主持召開了進班會。當班下井24人：5煤西大巷掘進4人；3煤8石門維修4人；3煤9石門腰平巷掘進4人（尹清華、尹友明、曾益興、尹啟元）；7煤6石門維修4人；7煤7石門維修4人；管理人員4人（安全副礦長趙桂初、生產副礦長彭新慶、值班長彭禮同、瓦檢員彭永恒）。
9時30分，尹清華、尹友明、曾益興和尹啟元四人一同下井，下井后先在+30西大巷搬運支護材料，10時30分四人到達西翼九石門腰平巷，曾益興、尹友明在東邊掘進，尹啟元（掘進大工）、尹清華（小工）在西邊掘進，由于腰平巷西邊支架材徑過小，支架不牢固，作業時準備先加固支架后再進行掘進，尹啟元就在當頭向外的第二架木棚子頂梁下面進行支架，由于受到敲擊，頂板出現開始掉煤，尹清華喊尹啟元撤離，但尹啟元不聽勸阻，繼續冒險作業，頂板冒落將其掩埋。
㈡事故救援情況
事故發生后，尹清華、尹友明立即開始清扒煤矸實施救援，同時由曾益興去下面喊人。安全副礦長趙桂初、生產副礦長彭新慶得到事故報告后立即組織人員進行救援，同時向地面進行報告。11時40分，法人代表兼礦長趙放初接到事故電話匯報，立即帶領地面管理人員于12時30分下井參加搶救。
現場搶救人員分三個小組，每組4人輪流進行支架加固和清理煤矸，救援人員新架4付木棚，打了8根圓木木楔，出了22車煤矸后將尹啟元扒了出來，但尹啟元已經死亡。至此，事故搶救結束。
四、人員傷亡及直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失27.65萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1、事故區域3煤層傾角800，煤層偽頂為泥巖和炭質泥巖，松散不穩定，頂板抗壓強度低，5平巷上部為采空區，應力集中，頂板具有很大的冒落危險性。
2、作業人員尹啟元在作業前沒有按要求抬櫨加固支架，且在作業地點出現明顯冒頂征兆的情況下不立即撤離，繼續冒險作業，冒頂后被垮落煤矸壓埋致死。
㈡事故間接原因
1、星火煤礦頂板管理不到位。一是九石門腰平巷頂板破碎、壓力大且處于上部采空區應力集中區域，沒有采取抬櫨加固等加強支護措施；二是九石門腰平巷部分支護材料材徑只有0.1m，抗壓強度低。
2、星火煤礦現場管理不到位。一是事故當班值班長彭禮同到現場檢查，發現支護材料材徑小、沒有抬櫨加固等安全隱患，沒有督促清除隱患；二是事故區域巷道布置不合理，巷道過密，形成應力集中帶；三是對職工違章作業行為處罰力度不夠。
3、星火煤礦技術管理不到位。沒有分頭面編制作業規程和安全技術措施。
4、星火煤礦安全培訓教育不到位。新入礦工人培訓時間少于72個小時，培訓內容不全，沒有進行考試，造成從業人員安全意識淡薄、技術素質差。
㈢事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
㈠建議不再追究責任的人員
1、尹啟元，大工。沒有按要求抬櫨加固支架，作業地點出現明顯冒頂征兆情況下不立即撤離，繼續冒險作業。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
㈡建議給予行政處罰的責任人員和單位
2、彭禮同，事故當班值班長。沒有在現場盯守排除隱患；發現支護材料材徑小、沒有抬櫨加固等安全隱患，沒有督促落實整改。對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，由星火煤礦予以辭退。
3、彭新慶，生產副礦長。九石門腰平巷頂板破碎、壓力大且處于上部采空區應力集中區域，沒有采取密集支護、抬櫨加固等加強支護措施；九石門腰平巷部分支護材料材徑只有0.1m，抗壓強度低；事故區域巷道布置不合理。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議暫停其安全生產管理人員資格證1個月。
4、趙桂初，安全副礦長。對職工違章作業行為處罰力度不夠；對職工安全教育培訓不到位。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議暫停其安全生產管理人員資格證1個月。
5、趙小陽，技術負責人。沒有分頭面編制作業規程和安全技術措施。對事故發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，依據《勞動合同法實施條例》第十九條規定，建議由星火煤礦予以辭退。
6、趙放初，中共黨員，法人代表、礦長。對職工三違行為處罰力度不夠，安全培訓不到位。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予上年年收入30%的行政處罰。
7、星火煤礦。發生死亡1人頂板事故。決定由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局責令暫停技術改造施工，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定依法進行處罰。
七、事故防范和整改措施
1、星火煤礦必須暫停技術改造施工，認真整改事故調查組所查出的事故隱患，落實防范措施，隱患整改到位經邵東縣煤炭局組織復查驗收后，方可恢復技改施工。
2、強化現場安全管理，嚴肅查處“三違”行為。對職工的違章指揮和違章作業要嚴厲處罰、嚴格制止，杜絕“三違”現象的發生；特殊地段作業時，必須安排2名大工，同時安排1名安全生產管理人員現場盯守，有效監督和及時制止職工的違章作業行為。
3、嚴格加強頂板管理。一是必須科學合理選擇開采方法、支護材料和支護工藝，淘汰落后的木支護和巷道式采煤方法，將支護材料和工藝改革作為防范頂板事故的關鍵手段；二是對巷道壓力大、應力集中區域應采取加強支護措施，遇到斷層等地質構造變化帶和老巷（老空）破碎帶時，必須及時制定并落實安全技術措施。
4、強化煤礦從業人員安全教育培訓。確保新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓和在職職工定期輪訓，以時間和質量確保從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自保互保能。