一、事故概況
㈠企業名稱：婁星區茶園鎮茶園煤礦。
㈡企業性質：私營股份制企業。
�、缡鹿蕰r間：2009年8月5日18時55分。
�、枋鹿实攸c：-150m水平2111工作面溜煤天眼。
㈤事故類別：頂板事故。
�、晔鹿蕚銮闆r：死亡1人。
�、胫苯咏洕鷵p失：32.7萬元。
二、事故發生單位概況
�、迕旱V概況
茶園煤礦位于湖南省婁星區茶園鎮境內，礦井始建于1976年，1977年簡易投產。
該礦為茶園鎮辦企業，2004年12月31日起由王齊勝承包經營，承包期限為12年，共有股本金4600萬元，獨資經營。
茶園煤礦由王齊勝擔任法人代表，負責對外協調；王全勝擔任礦長，負責煤礦安全、生產管理全面工作，負責職工培訓工作；胡建樹擔任安全副礦長，負責全礦安全生產管理工作；胡建育擔任生產副礦長，負責生產安排、頂板管理工作；曹偉林擔任技術負責人，負責測量和各種規程、措施的編制等技術工作，下設值班長兼安全員3人(劉光輝【2009年8月1日被任命為礦長助理】、曾秋貴、喻世賢)，負責現場安全生產跟班管理；設有瓦檢員6人，負責井下瓦斯檢查，每班2人；礦井配置了2名專職防突人員。事故當班值班長為劉光輝。
茶園煤礦為湖南省人民政府單獨保留技改擴能礦井，生產能力擬由2萬噸/年提高到6萬噸/年，其技改設計已經婁底市煤炭局以婁市煤生監[2008]222號文予以批復，安全設施設計由婁底煤監分局婁煤安監［2008］440號文予以批復，礦井現正在進行技改施工。截至事故前，瓦斯抽放系統已經安裝完畢，并通過驗收，監控系統正在進行更換，人車已經裝備到位，首采工作面正在布置。
茶園煤礦采礦許可證、煤炭生產許可證、安全生產許可證均已過有效期，工商營業執照沒有年檢，礦長王全勝持有有效的礦長資格證（湘煤-0501213）和礦長安全資格證（07143010001758號），因礦井處于技改期間。
�、娴V井基本情況
1、礦井開采技術條件
礦井開采二疊系龍潭組煤層，1、4煤為主采煤層。1煤煤厚0.8～2.35m，平均厚1.74m，屬結構復雜較穩定煤層，并常有夾矸存在，成分以炭質頁巖為主。4煤厚0.80～2.3m，平均厚1.46m，厚度變化相對較大，局部增厚、變薄明顯，并常有夾矸存在，成分一般為炭質頁巖，有時為細粒泥質砂巖及砂質頁巖夾菱鐵礦。
1煤層偽頂為炭質頁巖，隨采隨落，厚0.2m；直接頂為黑色頁巖，巖性較軟，極易冒落，厚27.6m；老頂為大隆組硅質灰巖，堅硬，屬1級頂板。1煤層底板為灰黑色砂質泥巖，薄層狀，水平層理，局部有鼓現象，厚2～8m，平均厚5m。
礦井屬煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量為27m3/t，相對二氧化碳涌出量為16.3m3/t，煤塵有爆炸危險性，煤層容易自燃。
2、礦井生產系統
礦井采用斜井開拓方式，主斜井沿4煤底板穿層布置進入1煤底板，落底標高-22.4m，井筒坡度30ο，斜長324.3m；風井坡度為37°，落底于+52.9m標高，斜長為156m。主斜井落底后通過暗主斜井、各水平運輸大巷、運輸石門、聯絡巷及回風上山與風井連通，形成礦井負壓通風系統。
3、礦井作業制度
礦井采用三八作業制，早班：8時-16時，中班：16時-24時，晚班：次日0時-8時。
�、缡鹿实攸c概況
事故發生在-150m水平2111工作面機巷的溜煤天眼。該天眼布置在1煤層，沿底板掘進，此處1煤煤層較穩定，厚2m，傾角為850，煤層中靠底板邊夾有0.7m厚的炭質頁巖夾矸，巷道沿煤層正傾斜布置，坡度900。距-150m水平主石門17m， 在211運輸石門揭煤處開門，于2009年8月2日開門掘進，施工前沒有針對該天眼編制專門安全技術措施，只編制了2111切眼下山掘進作業規程，且僅對天眼安全設施提出要求。巷道規格為1.2×1.2m，支護形式為φ120mm圓木矩形棚子密集支護，采用手鎬落煤方式掘進。
211運輸石門于7月底揭開1煤層，在揭煤前進行了一星期的瓦斯抽放，煤層揭開后，進行了防突效果檢驗，指標沒有超標，巷道開門后分別在8月2日、3日進行了防突預測，其指標均未超標。8月5日，按照婁星區煤炭局指令，礦方決定停止溜煤天眼的掘進和維修作業。
到事故發生時，巷道已掘進5.9m，正準備在東邊開門往東掘進2111工作面機巷，巷道內沒有設置電話、壓風管路和防塵灑水管線，沒有設置扶手和梯子，沒有設置防止煤體垮落傷人的安全防護擋板以及防止煤體垮落誘導煤與瓦斯突出的護煤擋板。（詳見附件4：事故現場示意圖）
三、事故發生經過和事故救援情況
㈠事故發生經過
2009年8月5日15時40分，由生產副礦長胡建育和礦長助理、值班長劉光輝組織召開了進班會，劉光輝對當班工作進行了安排布置，共25人參加了進班會，安排四個作業地點作業，分別為：-50m水平煤巷掘進，-123m水平西二石門煤巷掘進， -123m水平西四石門運輸大巷維修，-150m水平2111工作面溜煤天眼掘進3人（大工劉有田，小工張聯盟、熊糧）。
16時30分，劉光輝和劉有田、張聯盟、熊糧四人下放完材料后一同下井，于17時30分左右到達2111工作面溜煤天眼作業地點，劉光輝首先到天眼當頭檢查瓦斯，瓦斯濃度為0.5%,當時上山已掘5m，支護距當頭有0.6m，劉光輝交待劉有田，支架要一架挨一架及時支護，作業時如發現上部掉煤要及時撤退，交待完后劉光輝下去到211運輸石門，劉有田一人在當頭落煤和支架，張聯盟在下面搬運材料，熊糧裝運煤矸。
18時40分，作業人員開始吃班中餐，此時已經支了5架支架（約0.6m）。吃完班中餐休息了幾分鐘后，劉光輝和劉有田一起上去到了當頭，劉光輝察看了情況并檢查瓦斯（瓦斯濃度為0.5%），劉光輝交待劉有田說，不要繼續往上面掘了，當頭要背好頂，下一班在上山內開門掘2111機巷，叫劉有田在機巷開門處抬櫨加固后就出班，劉有田回答說離當頭還有10cm的空，要支一架架后再背頂。隨后，劉光輝回到211運輸石門，劉有田仍在當頭落煤和支架。
18時50分左右，劉有田在當頭剛支好一根邊梁，在下面平巷的劉光輝看到上面垮下來約30kg煤矸，就在下面大聲叫劉有田趕快下來，劉有田沒有應聲，接著又垮落約50kg煤矸，劉有田還是沒有下來， 1分鐘后，突然大量的煤矸垮了下來，溜煤天眼被垮落的煤矸堆滿。
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事故發生后，劉光輝立即叫張聯盟、熊糧和他一起往后面扒煤，想把劉有田從煤里扒出來，扒了約十多分鐘就看到了劉有田的一只腳，由于扒煤時巷道頂部煤碳不停地掉落下來，劉光輝便安排張聯盟和熊糧繼續扒煤搶救，自己急忙跑到-150m井底車場向地面調度室打電話匯報。
19時7分，調度室邵建中接到劉光輝電話后迅速向生產副礦長胡建躍匯報，胡建躍得知情況后立即下井，于19時20分趕到事故地點，看到劉光輝和二個小工正在扒煤，當時大約已扒了5車煤，已經能看到劉有田的左腳，扒煤時巷道上部有煤矸不斷地掉落下來，見此情況，胡建躍跑到-150井底打電話，叫西四下山和321掘進工作面的作業人員趕快趕來參加搶救。
由于巷道頂部煤碳炭在一直往下掉落，胡建躍便叫人拆除了天眼的一根木支架，然后往天眼內打十根剽尖控制住頂部掉煤，再繼續扒煤后發現了劉有田，劉有田俯臥在煤堆里，頭朝東、面朝下、雙手伸開，手和左腳被卡掛在金屬支架的頂梁上，人已死亡。
8月6日11時30分，搶救人員將劉有田從支架上放下來，放入礦車后運至-150車場，于8月6日1時50分將劉有田運送到面，至此，事故搶救結束。
四、人員傷亡及直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失32.7萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1、事故區域1煤層傾角850，2111工作面的溜煤天眼沿底板掘進，1煤層偽頂為炭質泥巖，直接頂為黑色頁巖，頂板不穩定，具有很大的冒落危險性。
2、作業人員劉有田在作業地點出現明顯冒頂征兆情況下不立即撤離，繼續違章冒險作業，冒頂后躲避不及被垮落煤矸掩埋致死。
�、媸鹿书g接原因
1、茶園煤礦安全生產責任制落實不嚴。一是在出現冒頂征兆時，現場盯守的礦長助理、值班長兼安全員劉光輝對劉有田冒險繼續進行支護作業行為制止不力；二是在事故前一班礦方已經禁止事故地點進行作業，事故當班礦長助理、值班長兼安全員劉光輝違章安排進行作業，生產副礦長胡建育沒有進行制止；三是采用單上山掘進，只安排1名職工作業，不能觀察頂板及垮煤情況。
2、茶園煤礦巷道布置不合理。茶園煤礦屬煤與瓦斯突出礦井，2111工作面天眼采用單上山掘進，采用手鎬落煤。
3、茶園煤礦安全管理不到位。一是2111工作面機巷天眼上山沒有設置扶手和行人梯子；二是2111工作面機巷天眼上山沒有設置防止煤體垮落傷人的安全擋板。
4、茶園煤礦安全管理人員配備不齊。技術負責人在事故前已經基本上不履行技術負責人職責，又沒有新聘請技術負責人。
㈢事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
�、褰ㄗh不再追究責任的人員
1、劉有田，大工。在作業地點出現明顯冒頂征兆情況下不立即撤離，繼續違章冒險作業。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
�、娼ㄗh給予政紀處分的責任人員
2、劉光輝，礦長助理、事故當班值班長兼安全員。對劉有田冒險違章作業行為制止不力；事故地點作業只安排1名大工，不能觀察頂板變化情況。對事故發生負有主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，依據《勞動合同法實施條例》第十九條規定，建議由茶園煤礦予以辭退。
3、胡建育，生產副礦長。不執行監管指令，對劉光輝安排事故地點進行作業行為沒有制止； 2111工作面天眼采用單上山掘進，采用手鎬落煤。對事故地點存在安全隱患督促整改不到位。對事故發生負有主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議由茶園煤礦予以撤職。《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，撤銷其安全生產管理人員資格證。
4、曹偉林，技術負責人。不接受事故調查；2111工作面天眼采用單上山掘進；沒有在作業規程和安全技術措施中明確規定設置扶手、梯子、護煤擋板和安全擋。對事故發生負主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，依據《勞動合同法實施條例》第十九條規定，建議由茶園煤礦予以辭退。
�、缃ㄗh給予行政處罰的責任人員和單位
5、王全勝，礦長。執行監管指令不到位；技術負責人沒有履行職責管理不到位。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議給予上年年收入30%的行政處罰。
6、王齊勝，法人代表。安全生產管理人員配備不齊。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議給予上年年收入30%的行政處罰。
7、茶園煤礦。安全管理人員配備不齊，發生死亡1人頂板事故。決定由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局責令暫停技術改造施工，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定進行處罰。
七、事故防范和整改措施
針對婁星區今年以來頂板事故多發不利局面，婁星區人民政府及煤礦安全監督管理部門要進一步加強煤礦安全監管工作，督促全區煤礦認真吸取茶園煤礦“8.5”頂板事故教訓。
㈠茶園煤礦必須落實企業主體責任，強化安全管理，夯實安全基礎。
1、嚴格執行安全監管指令。茶園煤礦認真執行安全監管指令，安全監管部門提出的事故隱患必須落實到人，限期整改到位。必須立即停止技術改造施工，認真整改事故調查組所查出的事故隱患和提出的防范措施，整改情況未經婁星區煤炭局組織復查驗收，嚴禁恢復技改施工。
2、強化現場安全管理，嚴肅查處“三違”行為。對職工的違章指揮和違章作業要嚴厲處罰、嚴格制止，杜絕“三違”現象的發生；特殊地段作業時，必須安排2名大工，同時安排1名安全生產管理人員現場盯守，有效監督和及時制止職工的違章作業行為。
3、加強技術管理。一是茶園煤礦在突出煤層中掘進，必須先抽后采，落實“四位一體”防突措施，嚴禁采用手鎬作業；二是在突出煤層中嚴禁采用單上山掘進；三是傾角較大上山掘進，必須設置梯子、扶手和安全擋板，同時停止作業時應設置防止煤體垮落誘導煤與瓦斯突出的護煤擋板；四是茶園煤礦必須配備責任心強的專職技術負責人。
�、鎶湫菂^煤炭局要切實加強礦井的安全監管。
1、要加強對煤礦重大安全隱患的日常監管，建立重大安全隱患臺帳，發現煤礦存在重大事故隱患，必須按照有關法律法規的規定進行處罰，實行掛牌整改，并由駐礦安監員督促整改到位。
2、落實安全監管的責任，分工明確，職責到位，對工作不負責任的人員、對發現存在重大安全隱患、未按規定采取措施的，必須實行責任追究。
3、加大對整合技改擴能礦井的檢查、指導。督促煤礦企業嚴格按批準的設計制定好施工方案，嚴格對照施工，督促煤礦加快技改工程進度。