一、事故概況

　　1、企業名稱：新寧縣高橋鎮勝利煤礦。

　　2、企業類型: 私營股份制企業。

　　3、事故時間：2009年6月12日13時50分。

　　4、事故地點：南三延伸下山變坡點以下61.7m處。

　　5、事故類別：頂板事故。

　　6、事故傷亡情況：死亡1人。

　　7、直接經濟損失：21.4萬元。

　　二、事故單位概況

　　㈠礦井基本情況

　　勝利煤礦位于新寧縣高橋鎮井坪村境內，屬黃龍礦區北西部社教井田，距新寧縣城20km。

　　勝利煤礦于1999年建礦，2000年建成投產，屬私營股份制企業，現正計劃進行技術改造，《技術改造開采設計》已經獲得審批，《安全專篇》已經受理，但尚未批復，設計生產能力6萬t/a。

　　煤礦共有9名股東，每名股東持股均110萬元，成立有董事會，由楊作勇擔任董事長兼技術負責人，負責協調礦井對外關系及技術工作；股東徐善伍擔任礦長，負責煤礦全面安全生產工作（年收入9000元）；陳鄂文擔任生產副礦長，負責開拓布置、人員安排工作；尹彥文擔任安全副礦長，負責安全隱患排查、職工安全教育培訓、工程質量和督促安全技術措施編制等工作；另有劉新勤、張松柏和詹小成擔任井下值班隊長兼安全員和瓦斯檢查員，事故當班值班隊長為劉新勤。

　　礦井采礦許可證、生產許可證和工商營業執照均在有效期內；安全生產許可證已過有效期；礦長徐善伍已經過培訓，尚未取得礦長資格證和礦長安全資格證。

　　礦井開采石炭系測水組煤層。Ⅳ2為可采煤層，其它煤層均不可采或僅具層位。Ⅳ2煤層構造簡單，為單一煤層，煤層厚度0.1～1.69m，平均厚度0.9m。為灰黑～黑色,中高硫、中高灰、高發熱量無煙煤。煤層厚度不穩定，屬不穩定型煤層。Ⅳ2煤層頂板為砂質頁巖、頁巖，含菱鐵礦結核，厚0～12.4m，平均厚度4.9m。底板為黑色頁巖、局部為砂質頁巖，含少量菱鐵礦結核，厚3～8.5m，平均厚度6.2m。

　　礦井采用斜井開拓，主斜井井口標高+424 m,落底標高+405m，斜長48m，采用砌碹支護，半圓拱。采用南北兩翼開采，沿煤層走向布置運輸巷和回風巷，沿煤層傾向布置區段提升上山，南北兩翼分別布置有三條提升下山，分別命名為南一、南二、南三、北一、北二、北三。礦井在+405m、+390m兩個區段生產， +390m以下為延伸區段。

　　礦井回采工作面采用短壁式開采，木支護，全部陷落法管理頂板。掘進工作面采用梯形木棚支護，部分地段采用砌碹支護。

　　礦井通風方式為中央并列式通風，抽出式通風方法。風井安裝有二臺YBK56-Ⅱ-4-№10型軸流式抽風機，一臺工作，一臺備用。掘進工作面采用5.5kW和2.2kW局部通風機送風。

　　礦井2008年進行了瓦斯等級鑒定，根據湘煤行[2009]26號文件批復，礦井屬低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為9.2m3/t，相對二氧化碳涌出量為5. 2m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。

　　礦井采用三八作業制。早班：7：30-13：30；中班：13：30 -17：30；晚班：19：30-次日1：30。

　　㈡事故地點概況

　　事故發生在南三延伸下山變坡點以下61.7m處。原南三延伸下山于2008年7月開始掘進，上車場變坡點處見Ⅳ2煤層頂板，巷道坡度約120，煤層平均坡度約140，在向下掘進過程中煤層逐漸進入巷底。巷道分段采用梯形木棚和砌碹支護，變坡點至變坡點以下32.5m段采用砌碹支護，半圓拱，凈寬2.0m，凈高1.85m。以下采用梯形木棚支護，巷道上寬1.4m，下寬2.0m，凈高1.75m，棚距0.9m，采用竹搭背幫背頂。掘至變坡點以下54.7m處遇一斷層，巷道進入煤層底板，為跟煤掘進，巷道變平，且巷道方向向南偏轉約150，在掘進到煤層中后，繼續沿煤掘下山，掘進約30m。

　　為便于+390m以下煤層開采，6月2日，董事長楊作勇、生產副礦長陳鄂文及值班長張松柏到南三下山檢查，發現巷道需要擴修，報請董事會批準，決定對南三延伸下山進行擴修。擴修工作于2009年6月4日開工，開工前未編制擴修安全技術措施。在變坡點以下52.5m處沿下山上段方向向下開始擴修，采用砌碹支護，每拱長1.2m。因與老巷方向存在約150夾角，擴修后巷道與原巷道存在一定高差，且高差逐漸增大，至事故前，巷道落底高度約1.2m。礦規定在砌碹前，每個帽拱外先架設三付梯形木棚，木棚擔山上縱向鋪四根圓木，圓木下端用立柱支承，形成井字型棚，以作為砌碹前的臨時加固支護。該作業頭每天一班作業，每班砌碹一拱，至事故前（6月11日）共擴修10.4m，礦方規定拆除拱架應在支護好的2天后進行。

　　三、事故發生及搶救經過

　　2009年6月12日12時30分，班長尹邦財組織召開進班會，當班南三下山擴巷維修工程共安排7人（班長尹邦財、大工陳湘球、小工許玉清、陳孝松、陳南波、王征田、徐鳳祥），召開完進班會后，7人于13時30分在地面裝了兩車料石、一車水泥、河沙后下井進入南三延伸下山擴修作業點擋頭。尹邦財、陳湘球在架設好井字型臨時支護棚后，在巷底打了一個炮眼，裝一筒半炸藥，于13：30左右放完炮后開始落底出矸石。三名小工在老巷內用拖箕往老巷擋頭拖矸石，二人往拖箕內扒矸石，小工陳南波在往老巷上遞拖箕，在遞了約40筐矸石時，上班砌的一個拱碹和老巷一付支架連同拱碹上的煤矸突然冒落，將站在巷道中間往上遞拖箕的陳南波埋住，老巷內拖矸石的三人被關。

　　事故發生后，在老巷內被關的三人迅速往老巷內扒垮落的煤矸，十多分鐘后，在垮落的左側大塊矸石下扒出一個孔洞，三人從孔洞內爬出。

　　同時在冒頂處上側的班長尹邦財安排徐鳳祥通知井下其它作業地點的人員參與搶救被埋人員并出井到地面向楊作勇報告事故，尹邦財和另一人往上扒冒落的煤矸，大約10多分鐘將困在里面的3人救了出來，隨后其它作業地點的人員也參與搶救。至16：00左右，將被埋的陳南波扒出，陳南波已死亡，至此搶救工作結束。

　　四、人員傷亡及直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失21.4萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質

　　㈠事故直接原因

　　1、南三延伸下山以下61.7m處巷頂煤矸受放炮震動后離層，且當班作業人員提前拆除拱架，頂板和新砌拱碹有隨時垮落危險。

　　2、作業人員陳南波沒有執行敲幫問頂，違章站在已經離層的頂板和提前拆除拱架的支護下，頂板冒落后被壓埋致死。

　　㈡事故間接原因

　　1、頂板管理不到位。一是班長尹邦財帶領工人違章提前拆除拱架，帶頭違章作業；二是只編制有全礦性安全技術措施，沒有針對南三延伸下山擴修編制專門安全技術措施。

　　2、現場管理不到位。一是安全員劉新勤沒有到事故地點檢查，排除事故隱患；二是當班沒有安排礦級領導下井帶班。

　　3、礦井安全教育培訓不到位。新入礦工人培訓時間少于72個小時，培訓內容不全，沒有進行考試，造成從業人員安全意識淡薄、技術素質差。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、責任劃分及對責任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責任的人員

　　1、陳南波，小工。違章站在已經離層頂板下作業。對事故發生負直接責任。應移送公安機關追究其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　㈡建議給予政紀處分的責任人員

　　1、尹邦財，事故當班帶班長。帶領工人違章提前拆除拱架，帶頭違章作業。對事故發生負有主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，依據《勞動合同法實施條例》第十九條規定，建議由勝利煤礦予以辭退。

　　2、劉新勤，事故當班值班隊長、安全員兼瓦斯檢查員，事故發生后被開除。下井帶班，沒有到事故地點進行檢查，排除隱患。對事故發生負有主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，依據《勞動合同法實施條例》第十九條規定，建議由勝利煤礦予以辭退。

　　3、陳鄂文，生產副礦長。安排人員進行擴修，沒有及時安排編制專門安全技術措施。對事故發生負有主要責任。參照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條，建議給予暫停其安全管理人員資格證2個月。

　　㈢建議給予行政處罰的責任人員和單位

　　4、尹彥文，安全副礦長。隱患排查治理不到位，沒有及時排除提前拆除拱架的安全隱患；對職工安全教育不到位。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議由新寧縣煤炭局給予罰款人民幣1000元的行政處罰。

　　5、徐善伍，礦長，勝利煤礦安全生產第一責任人。安全生產責任制不落實，安全隱患排查治理不到位，沒有安排礦級領導下井帶班。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣3000元的行政處罰。

　　6、楊作勇，董事長兼技術負責人。沒有及時編制南三延伸下山擴修安全技術措施，且礦井安全機構職責不明，自己兼任技術負責人，不能完全履行技術負責人職責。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予警告。

　　7、勝利煤礦。安全生產責任不落實，安全隱患排查不到位發生死亡1人的頂板事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣100000元的行政處罰。

　　七、防范措施

　　勝利煤礦要認真吸取“6•12”頂板事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發生。

　　㈠勝利煤礦必須加強頂板管理。一是勝利煤礦必須科學合理選擇支護方式，淘汰落后的木支護和裸體支護，將支護方式改革作為防范頂板事故的關鍵手段；二是要嚴把支護工程質量關，嚴格驗收，對砌碹支護必須達到礦方規定的技術標準，嚴禁背邦背頂不嚴，嚴禁提前拆除拱架；三是專項工程施工時，必須由生產副礦長提出，由技術負責人制定安全技術措施，并組織施工班組學習貫徹、考試后再進行施工。

　　㈡勝利煤礦要強化現場安全管理。一是勝利煤礦必須書面制定詳細可行的規章和處罰規定，嚴查 “三違”行為，對職工的違章作業要嚴厲處罰、堅決制止，杜絕“三違”現象的發生；二是嚴格礦領導下井跟班，每班必須有礦級領導在井下帶班。

　　㈢勝利煤礦要加大隱患排查治理力度。對井下存在的提前拆除支架、違章作業等安全隱患，必須及時排查治理到位，堅決做到不安全不生產；建立健全重大事故隱患跟蹤整改制度，并定期向煤礦安全監察機構報告。

　　㈣勝利煤礦要健全礦井安全管理機構和安全管理制度。勝利煤礦必須配齊礦級領導班子，配備專職技術負責人，明確礦級安全管理人員分工，權責一致，以制度和獎罰制約礦級安全管理人員的責任心。

　　㈤勝利煤礦強化煤礦從業人員安全教育培訓。勝利煤礦要提高煤礦招工的準入門檻，對基本素質差、不能適應井工作業的人員堅決不予錄用；同時要保證對新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自保互保能力。

　　㈥勝利煤礦必須嚴格執行湘政明電[2007]13號、湘政明電[2009]9號文的規定，加快技改擴能進度，盡快完成技改工程安全設施設計報送審查工作，技改擴能期間嚴禁組織原煤生產。同時結合本次事故調查中發現的安全隱患和調查組提出的防范措施，制定切實可行的整改方案，加大整改力度，認真整改到位，并在八月底將整改情況書面報告新寧縣煤炭局和我局。