一、事故概況
㈠企業(yè)名稱：洞口縣石江鎮(zhèn)東山煤礦。
㈡企業(yè)性質(zhì)：私營股份制企業(yè)。
㈢事故時間：2009年9月23日23時20分。
㈣事故地點：+100水平運(yùn)輸大巷掘進(jìn)工作面。
㈤事故類別：頂板事故。
㈥事故傷亡情況：死亡1人。
㈦直接經(jīng)濟(jì)損失：26.70萬元。
二、事故發(fā)生單位概況
㈠煤礦概況
東山煤礦位于湖南省洞口縣石江鎮(zhèn)干木村境內(nèi)，礦井始建于1983年。
東山煤礦自2004年8月起由由王周前等人承包經(jīng)營，承包期至2012年8月，總承包金額480萬元，其中王周前占70%，丁相成占10%，王道軒、魏德虎、王道慶、王道軍各占5%。
東山煤礦由王周前擔(dān)任法人代表，主持礦井全盤工作；王道軒擔(dān)任礦長，負(fù)責(zé)礦井日常全盤管理；王照朗擔(dān)任安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井日常安全管理、安全培訓(xùn)和隱患排查工作；魏德虎擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排、頂板管理工作；兼職技術(shù)負(fù)責(zé)人為林少惠，負(fù)責(zé)礦井測量，作業(yè)規(guī)程編制等工作。下設(shè)值班長（兼安全員和瓦檢員）3人（王道軍、王道桂、王照烈），事故當(dāng)班值班長為王照烈。
東山煤礦為湖南省人民政府單獨保留技改擴(kuò)能礦井，生產(chǎn)能力擬由1萬噸/年提高到4萬噸/年，其整合技改設(shè)計已經(jīng)邵陽市煤炭局以邵煤字[2007]149號文予以批復(fù)，安全設(shè)施設(shè)計尚未報批。
原東山煤礦事故時采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證尚在有效期內(nèi)，安全生產(chǎn)許可證于2009年3月過有效期，工商營業(yè)執(zhí)照通過年檢，礦長王道軒有效的礦長資格證和礦長安全資格證。原野山煤礦證照在整合前已經(jīng)被注銷。
㈡礦井基本情況
1、礦井開采技術(shù)條件
礦井開采侏羅系下統(tǒng)煤層，含煤6層，僅2煤層可采。2煤屬中高灰、低硫，中高熔點、中高發(fā)熱量優(yōu)質(zhì)肥煤，2煤層厚0.46m～7.62m，平均3.44m，含夾矸0～3層
2煤層直接頂為灰黑色～黑色泥巖、砂質(zhì)泥巖，薄層狀，水平層理發(fā)育，厚2.5～8.5m,一般厚5.5m。
2煤底板為砂巖、粉砂巖，深灰色，薄層狀，厚1.2～17.6m，平均8.8m，有底鼓現(xiàn)象。
東山煤礦屬低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為9.92m3/t，相對二氧化碳涌出量為9.26m3/t，煤塵有爆炸危險性，煤層有自燃發(fā)火傾向。
礦井水文地質(zhì)簡單，礦井正常涌水量為35m3/h,最大涌水量75m3/h。
2、礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
原東山灣煤礦采用斜井開拓,主斜井井口標(biāo)高為+317.15m，坡度40°，落底于+100m，斜長328m。礦井目前只在北大巷進(jìn)行掘進(jìn)與技改后風(fēng)井（原野山煤礦主井）貫通。
3、礦井作業(yè)制度
礦井采用三八作業(yè)制，早班：0時-8時，中班：8時-16時，晚班：16時-24時。
㈢事故地點概況
事故地點發(fā)生在原東山煤礦+100水平運(yùn)輸大巷掘進(jìn)工作面（即運(yùn)輸大巷與回風(fēng)石門交岔點往里120m處）。
按照整合技術(shù)改造設(shè)計，礦井計劃在原東山煤礦+100水平掘進(jìn)運(yùn)輸大巷與野山煤礦貫通，形成負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)。該運(yùn)輸大巷布置在2煤層頂板中，距2煤層15m，于2009年5月開始掘進(jìn)，開工前，礦井編制了《洞口縣石江鎮(zhèn)東山煤礦+100運(yùn)輸大巷作業(yè)規(guī)程》，但沒有進(jìn)行貫徹和學(xué)習(xí)。
至事故前，巷道已掘160m，采用梯形木棚支護(hù)，巷道斷面為：上寬1.6m、下寬2.2m、高1.8m，支護(hù)材料為φ12～16cm圓木，棚距50cm；巷道每3 m抬有一付雙邊櫨，抬棚采用一梁四柱支護(hù)，事故當(dāng)頭采用φ12cm圓木的支護(hù)材料，沒有采用前探梁支護(hù)等加強(qiáng)支護(hù)措施。事故前一班，生產(chǎn)副礦長魏德虎下井帶班時，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)頭出現(xiàn)小斷層，且頂板變得比較破碎，但沒有要求采取加強(qiáng)支護(hù)措施。
在運(yùn)輸大巷與回風(fēng)石門交岔點往外10m處裝有一臺YBT-5.5kw局扇配DN300mm膠質(zhì)風(fēng)筒向工作面送風(fēng)。（詳見附件4：事故現(xiàn)場示意圖）
三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
㈠事故發(fā)生經(jīng)過
2009年9月23日16時，由生產(chǎn)副礦長魏德虎主持召開了進(jìn)班會。當(dāng)班只安排+100m運(yùn)輸大巷進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，作業(yè)人員6人：大工王周風(fēng)，小工譚書正，廖紅梅，姚送禮，肖祥海，當(dāng)班值班長、安全員兼瓦斯檢查員為王照烈。
16時30分，井下作業(yè)人員6人一同下井到達(dá)工作面，值班長王照烈檢查了工作面頂、幫安全情況和瓦斯?jié)舛群螅踔茱L(fēng)等五人開始清理工作面的浮矸，然后架設(shè)了左幫一架抬棚，再釘了一付軌道。
19時，開始打眼，共打炮眼8個，20時開始放炮。20時30分，值班長王照烈檢查掘進(jìn)面頂、幫及瓦斯情況，未發(fā)現(xiàn)異常，通知作業(yè)人員進(jìn)入工作面裝運(yùn)矸石。
至23時，共裝運(yùn)了9車矸石，由于井底車場水倉水泵出現(xiàn)故障，值班長王照烈要大工王周風(fēng)和他一起去井底車場檢修水泵。為了提前下班，小工肖祥海在距離工作面當(dāng)頭1.2m擅自變更工種充當(dāng)大工，進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，廖紅梅和姚送禮在離工作面當(dāng)頭1.8m處出矸。23時20分，工作面頂板冒落，冒落的矸石直接將肖祥海掩埋，將姚送禮的右腳壓住。
㈡事故救援情況
事故發(fā)生后，運(yùn)送材料的譚書正立即跑到井底車場叫來王照烈和王周風(fēng)，王照烈、王周風(fēng)、譚書正和廖紅梅四人一起先用木棍撬起矸石將姚送禮拉出來；隨后，安排譚書正到井底車場打電話向地面報告事故。
23時40分，現(xiàn)場救援人員清理完壓在肖祥海身上的小矸石，然后用木棍撬起壓在肖祥海身上的大矸石(1m*0.8m*0.3m)，將肖祥海拉了出來，肖祥海已死亡。至此，事故搶救結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失26.70萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、+100水平運(yùn)輸大巷當(dāng)頭遇到斷層，頂板較破碎，具有很大的冒落危險性。
2、作業(yè)人員肖祥海違章站在空頂區(qū)冒險進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，冒頂后躲避不及被垮落矸石掩埋致死。
㈡事故間接原因
1、東山煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不嚴(yán)。一是值班長沒有在現(xiàn)場盯守，沒有及時制止違章行為和消除事故隱患；二是勞動組織管理不嚴(yán)，值班長、大工隨意離崗，大小工擅自變換工種；三是事故前一班生產(chǎn)副礦長魏德虎已經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)頭遇到斷層，頂板破碎，但沒有采取加強(qiáng)支護(hù)措施消除隱患；四是事故當(dāng)頭沒有礦級領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場帶班，安全管理出現(xiàn)空檔。
2、東山煤礦頂板管理不到位。一是支護(hù)材料材徑只有12cm，支撐力達(dá)不到要求；二是巷道掘進(jìn)沒有采取前探梁支護(hù)等加強(qiáng)支護(hù)措施；三是仍使用支撐力小的木支護(hù)。
3、技術(shù)管理不到位。一是作業(yè)規(guī)程未經(jīng)礦級領(lǐng)導(dǎo)審簽；二是編制的作業(yè)規(guī)程內(nèi)容不全，沒有對支護(hù)材料的規(guī)格、特殊地段如何加強(qiáng)支護(hù)等提出具體要求；三是作業(yè)規(guī)程沒有進(jìn)行貫徹和學(xué)習(xí)。
4、東山煤礦安全管理人員配備不齊。一是礦井沒有配備專職技術(shù)負(fù)責(zé)人；二是安全員和瓦斯檢查員數(shù)量不足。
5、東山煤礦安全教育培訓(xùn)不到位。一是生產(chǎn)副礦長、安全副礦長的安全管理人員資格證已過有效期，沒有及時組織復(fù)訓(xùn)；二是對新入礦工人培訓(xùn)時間少于72小時；三是全員輪訓(xùn)質(zhì)量不高，內(nèi)容不全，職工安全意識淡薄。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
1、肖祥海，小工。擅自變換工種，違章作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
2、王照烈，事故當(dāng)班值班長兼安全員和瓦斯檢查員。沒有在現(xiàn)場進(jìn)行盯守；沒有及時消除事故隱患和制止違章行為。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《勞動合同法實施條例》第十九條規(guī)定，建議由東山煤礦予以辭退。
3、魏德虎，生產(chǎn)副礦長。事故前一班已經(jīng)發(fā)現(xiàn)作業(yè)當(dāng)頭遇到斷層，頂板破碎，但沒有采取加強(qiáng)支護(hù)措施；支護(hù)材料材徑偏小、支撐力不夠等隱患沒有及時清除；巷道掘進(jìn)沒有采取前探梁等特殊支護(hù)措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，建議由東山煤礦撤銷生產(chǎn)副礦長的職務(wù)。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
4、王照朗，安全副礦長。安全隱患排查不到位；對新入礦工人培訓(xùn)時間少于72小時、全員輪訓(xùn)質(zhì)量不高、內(nèi)容不全。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議給予罰款人民幣2000元。
5、王周前，法人代表。礦井仍使用支撐力小的木支護(hù)；礦井沒有配備專職技術(shù)負(fù)責(zé)人；安全員和瓦斯檢查員配備數(shù)量不足。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予上年年收入30%的行政處罰。
6、王道軒，礦長。對作業(yè)規(guī)程未組織礦級領(lǐng)導(dǎo)審簽；生產(chǎn)副礦長、安全副礦長的安全管理人員資格證已過有效期，沒有及時組織復(fù)訓(xùn)；沒有安排礦級領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予上年年收入30%的行政處罰。
7、東山煤礦。安全管理不到位，頂板管理不到位發(fā)生死亡1人頂板事故。決定由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局責(zé)令暫停技術(shù)改造施工，并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定進(jìn)行處罰。
七、事故防范和整改措施
1、東山煤礦必須暫停技改施工，嚴(yán)格按照事故調(diào)查組提出的事故防范措施及要求進(jìn)行整改；隱患整改到位后嚴(yán)格按照湘政明電13號令要求認(rèn)真組織技術(shù)改造工作，及時修改技術(shù)改造設(shè)計并報批整合安全設(shè)施設(shè)計，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的技改設(shè)計和安全專篇進(jìn)行施工。
2、健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任。東山煤礦必須健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，選聘合格的生產(chǎn)副礦長和技術(shù)負(fù)責(zé)人，并保證持證上崗；必須做到生產(chǎn)和安全的高度統(tǒng)一，明確安全生產(chǎn)管理人員的職責(zé)和義務(wù)，權(quán)責(zé)一致，獎懲分明；嚴(yán)禁職工擅自變換工種，安排在現(xiàn)場盯守的安全生產(chǎn)管理人員，必須有效監(jiān)督和及時制止職工的違章作業(yè)行為，嚴(yán)禁脫崗和離崗。
3、加強(qiáng)頂板管理。一是科學(xué)合理選擇開采方法、支護(hù)材料和支護(hù)工藝，淘汰落后的木支護(hù)和巷道式采煤方法，將支護(hù)材料和工藝改革作為防范頂板事故的關(guān)鍵手段；二是遇到斷層和頂板破碎地段，必須采取加強(qiáng)支護(hù)措施，編制專門的安全技術(shù)措施，并組織施工人員學(xué)習(xí)和落實。
4、強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)肅查處“三違”行為。加大對違章指揮和違章作業(yè)人員的處罰力度，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。
5、配齊特種作業(yè)人員，加強(qiáng)對職工安全教育培訓(xùn)。東山煤礦必須配齊瓦斯檢查員、安全員等特殊工種，同時要確保對新入礦工人72小時的入井前強(qiáng)制性安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)在職職工上崗前培訓(xùn)和定期輪訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點和相關(guān)的法律法規(guī)知識，掌握本崗位的安全操作技能，杜絕違章作業(yè)行為。