一、事故概況

　　㈠企業名稱：冷水江市巖口鎮巖口煤礦。

　　㈡企業性質：集體所有制企業。

　　㈢事故時間：2009年10月12日19時20分。

　　㈣事故地點： 1331工作面下塊段回風巷。

　　㈤事故類別：頂板事故。

　　㈥事故傷亡情況：死亡1人。

　　㈦直接經濟損失：38.55萬元。

　　二、事故發生單位概況

　　㈠煤礦概況

　　巖口煤礦位于湖南省冷水江市巖口鎮巖口村境內。礦井始建于1973年，1974年投產。

　　巖口煤礦為湖南省人民政府規劃保留的整合技改擴能礦井，由原巖口煤礦和鄰近的陳家沖煤礦（招拍掛礦井）進行資源整合，整合后煤礦命名為巖口煤礦，生產能力擬由3萬噸/年提高到6萬噸/年，其技改設計已經婁底市煤炭局以婁市煤生監[2008]257號文予以批復，安全設施設計由婁底煤監分局婁煤安監［2008］439號文予以批復，礦井現正在進行整合技改施工。

　　巖口煤礦為巖口鎮辦企業，1999年開始由蘇繼語等人承包經營，共有股本金1800萬元：蘇業余680萬元、蘇桂長220萬元、胡衛東180萬元、蘇繼語170萬元、蘇晚長130萬元、蘇正春和譚銀華各120萬元、蘇光明100萬元、蘇先躍80萬元。

　　巖口煤礦由蘇繼語任法人代表兼礦長，負責礦井全面工作；鐘利民任礦長助理，負責原巖口煤礦的井下安全生產全面管理工作；蘇永興任副礦長，負責原陳家沖煤礦的井下安全生產全面管理工作；蘇正林任安全副礦長，負責礦井的安全管理、安全培訓工作；蘇先躍任生產副礦長，負責生產布局、勞動力組織管理工作；蘇明星任維修副礦長，負責巷道維修管理工作；彭健民任技術負責人，負責技術管理工作；下設6名安全員兼瓦斯檢查員，其中原巖口煤礦和陳家沖煤礦各3名，由安全、生產、維修副礦長兼任值班長，各負責一個班的值班。事故當班的安全員兼瓦斯檢查員為蘇從喜，值班礦長為蘇先躍。

　　巖口煤礦采礦許可證尚在有效期內，安全生產許可證、煤炭生產許可證和礦長蘇繼語的礦長資格證和礦長安全資格證已過有效期，工商營業執照沒有年檢。

　　㈡礦井基本情況

　　1、礦井開采技術條件

　　礦井開采測水組煤層，2、3、4煤層為局部可采煤層，5煤層為主采煤層。3煤層厚度0.3～2.06m，平均厚度1.04m，屬低灰、特低硫、特低磷、中高熱值無煙煤；5煤層屬低灰、低硫、特低磷、特高熱值無煙煤。

　　3煤層直接頂板以砂質泥巖為主，偶夾砂巖，厚度約6～7m，為屬Ⅰ級頂板；直接底為黑色砂質泥巖，厚層狀，一般厚7～8m，無底鼓現象。5煤偽頂以砂質泥巖為主，直接頂為砂巖，一般厚5～6m，不易垮塌，屬Ⅱ級頂板。底板為泥巖、砂質泥巖夾“B”層菱鐵礦，時有底鼓現象。

　　礦井屬煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量為17.58m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。

　　礦井+15m水平正常涌水量為15m3/h，最大涌水量為50m3/h。水文地質條件屬簡單類型。

　　2、礦井生產系統

　　礦井開拓方式為斜井-平硐開拓，主斜井標高+242m，坡度280，落底標高為+76m,全長354m，擔負進風、運輸、行人、敷設管線等用。風井為平硐，標高為+244m，全長約500m。擔負著礦井回風。礦井+130m以上資源已采完，現分一個水平（+15m）布置，事故前原巖口煤礦區域正在進行技改施工，原陳家沖煤礦區域只進行巷道維修維護。

　　3、礦井作業制度

　　礦井采用三八作業制，早班：8時-16時，中班：16時-24時，晚班：次日0時-8時。

　　㈢事故地點概況

　　事故發生在1331工作面下塊段回風巷往里60m處。13采區為下山開采，開采標高為+16m～+76m，布置有1331工作面，1331工作面劃分為上、下二塊，上塊段工作面走向長85m，開采標高為+50m～+76m，已回采完；下塊段為整合技改驗收的首采工作面，走向長85m，傾斜長46m，開采標高為+16m～+50m。事故前下塊段工作面運輸平巷已掘好，計劃將上塊段運輸巷維修好后作為工作面下塊段的回風巷。

　　1331工作面下塊段回風巷標高為+50m，全長85m，沿3煤布置，煤厚1.2m，傾角40°，頂板為砂質泥巖，抗壓強度低、為一級易冒落頂板；該巷作為上塊段運輸巷已于2008年7月掘好，采用梯形木棚支護，巷道斷面為：上寬1.6m、下寬2.2m、高1.7m，支護材料為φ0.14～0.20m圓木，棚距0.3m。

　　由于受上塊段工作面的采動影響，巷道頂板破碎，壓力大，變形嚴重，多處斷梁折柱且部分支架腐朽，巷道斷面僅為高1.4m、寬1.2m，不能滿足開采下塊段工作面下放材料、通風和行人的需要。經礦里研究決定于2009年9月15日起對回風巷進行擴刷維修。

　　擴刷維修后巷道斷面為：上寬1.7m、下寬2.2m、高1.8m，支護材料為φ0.14～0.20m圓木，棚距0.3m。巷道維修從外向里進行，至事故發生時已維修巷道60m。

　　2009年9月15日，礦井編制了《冷水江市巖口煤礦+50三煤回風巷維修作業規程》，并組織職工進行了貫徹學習。9月22日，礦井放假迎接國慶和中秋節，10月9日，恢復對1331工作面下塊段回風巷的擴修。（詳見附件4：事故現場示意圖）

　　三、事故發生經過和事故救援情況

　　㈠事故發生經過

　　2009年10月12日16時，由生產副礦長蘇先躍主持召開了進班會。當班共40人下井：+76m大巷砌碹4人，+130m大巷掘進（與陳家沖副井貫通）6人，+76m總回風上山維修6人，技改風井掘進6人，1331工作面下塊段切眼掘進5人，1331工作面下塊段回風巷維修5人（班長兼大工周習平，大工李國華，小工李子付，推車工周楚林、李獻軍），井下生產鋪助人員6人，管理人員2人（當班值班礦長蘇先躍，安全員兼瓦斯檢查員蘇從喜）。

　　16時30分，作業人員開始下井，17時，1331工作面下塊段回風巷維修5人到達作業地點。作業人員開始撤除原巷道老支架，擴刷斷面，清理浮矸，清理完0.8m長浮矸后開始支架，由李國華支架，周習平、李子付拖運矸石，18時30分，出完四車矸石并架好兩架棚子后，接著支第三架木棚，大工李國華先支好左邊的柱腿，架設好頂梁，并在頂梁下方的中間打了根臨時立柱，19時15分,由于加工好的棚梁、腿已用完，大工李國華退到離當頭10m處砍棚梁、腿，周習平在右邦挖拄窩。

　　19時20分，正在當頭作業的李國華、李子付突然聽到一聲響，當頭頂板突然垮落，冒落的矸石將新架設的2副支架打倒，將正在挖右邊柱窩的班長兼大工周習平淹埋。

　　㈡事故救援情況

　　事故發生后，大工李國華和二名推車工立即清理矸石，小工李子付跑到外面找人求救，在井底車場找到了生產副礦長蘇先躍，安全員蘇從喜等人。蘇先躍安排井底水泵司機向地面報告，自己馬上帶人趕到1331工作面下塊段回風巷進行救援。

　　由于巷道上部頂板破碎，扒運、清理的過程中頂部矸石不斷冒落，蘇先躍先組織人員架了二架木棚，再從木棚頂上打了8根飄尖（飄尖規格長1.8m，寬為0.12m，厚0.03m）后才將頂板控制住。

　　20時50分，救援人員將壓在周習平身上的大塊矸石抬走、頂梁砍斷，將周習平救出。經檢查，周習平口、鼻流血，人已不能說話，但還有心跳；救援人員立即將周習平運送至地面并送往湘中煤炭醫院搶救，在送往醫院的途中，周習平死亡。至此，事故搶救結束。

　　四、人員傷亡及直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失38.55萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質

　　㈠事故直接原因

　　1、事故區域3煤層傾角400，頂板為砂質泥巖，較為破碎，且受上塊段采動和國慶節長時間放假的影響，支架大量出現斷梁折柱，頂板具有很大的冒落危險性。

　　2、作業人員周習平對新安裝的支架背邦背頂不嚴，沒有抬櫨加固新、老支架，違章空頂作業。

　　㈡事故間接原因

　　1、巖口煤礦頂板管理不到位。一是巷道維修時，沒有安全生產管理人員現場盯守，沒有安排專人觀察頂板；二是技改工程首采工作面的回風巷仍使用支撐力小的木支護；三是對頂板破碎地段沒有采取抬櫨、連鎖支架等加固措施。

　　2、巖口煤礦技術管理不到位。編制的+50三煤回風巷維修作業規程內容不具體，沒有對支護材料的規格、特殊地段加強支護措施提出具體要求。

　　3、巖口煤礦安全管理人員配備不齊。一是值班長配備數量不足；二是瓦斯檢查員配備數量不足。

　　4、巖口煤礦對職工安全教育培訓不到位。一是對新入礦工人培訓時間少于72小時；二是全員輪訓質量不高，內容不全，職工安全意識淡薄。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、責任劃分及對責任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責任的人員

　　1、周習平，班長兼大工。對新支護支架沒有背邦背頂，新、老支架沒有抬櫨加固，違章冒險作業。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　㈡建議給予行政處罰的責任人員

　　2、蘇先躍，生產副礦長。巷道維修，沒有安排管理人員現場盯守，沒有安排專人觀察頂板；對頂板破碎地段沒有采取抬櫨、連鎖支架措施。對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，暫扣其安全生產管理人員資格證2個月；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局罰款人民幣2000元。

　　3、蘇從喜，事故當班安全員兼瓦斯檢查員。沒有在現場盯守。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議撤銷其瓦斯檢查工和安全員資格證。

　　4、蘇明星，維修副礦長。巷道維修時，沒有安排管理人員現場盯守，沒有安排專人觀察頂板。對事故發生負重要責任。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議暫扣其安全生產管理人員資格證2個月。

　　5、彭健民，技術負責人。編制的+50三煤回風巷維修作業規程內容不具體，沒有對支護材料的規格、特殊地段加強支護措施提出具體要求。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局罰款人民幣2000元。

　　6、蘇正林，安全副礦長。對新入礦工人培訓時間少于72小時；全員輪訓質量不高，內容不全，職工安全意識淡薄。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局罰款人民幣2000元。

　　7、鐘利民，礦長助理。值班長配備數量不足；瓦斯檢查員配備數量不足。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予警告。

　　8、蘇繼語，法人代表、礦長。安全管理人員和特種作業人員配備數量不足。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予上年年收入30%的行政處罰。

　　9、巖口煤礦。頂板管理不到位發生死亡1人頂板事故。決定由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局責令暫停技術改造施工，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定進行處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對冷水江市今年以來頂板事故多發不利局面，冷水江市人民政府及煤礦安全監督管理部門要進一步加強煤礦安全監管工作，舉一反三，督促全市煤礦認真吸取巖口煤礦“10.12”頂板事故教訓。

　　（一）巖口煤礦必須落實企業主體責任，加強安全管理。

　　1、巖口煤礦必須按照事故調查組提出的整改措施和要求進行認真整改，并制定整改方案，落實整改措施和安全技術規定；隱患整改到位后必須嚴格按照湘政明電13號令要求積極進行技術改造施工，及時修改技術改造設計和安全專篇，嚴格按照批準的技改設計和安全專篇組織技改施工。

　　2、加強頂板管理。一是科學合理選擇開采方法、支護材料和支護工藝，淘汰落后的木支護和巷道式采煤方法，將支護材料和工藝改革作為防范頂板事故的關鍵手段；二是對因放假、長時間停產、確屬技改完工投產時需要利用的巷道，要及時組織維修；三是遇到斷層和頂板破碎地段，必須采取加強支護措施，編制有針對性的安全技術措施，并組織施工人員學習和落實。

　　3、健全安全生產管理機構，落實安全生產管理責任。巖口煤礦必須健全安全生產管理機構，配備必要的安全管理人員，并保證持證上崗，明確安全生產管理人員的職責和義務，權責一致，獎懲分明，嚴懲違章指揮、違章作業等“三違”行為，對采掘、維修作業必須安排在現場盯守的安全生產管理人員，必須有效監督和及時制止職工的違章作業行為。

　　4、配齊安全生產管理人員和特種作業人員，加強對職工安全教育培訓。巖口煤礦必須配齊值班長、瓦斯檢查員和安全員等安全生產管理人員，同時要確保對新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工進行上崗前培訓和定期輪訓，確保從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能，杜絕違章作業行為。

　　（二）冷水江市煤炭局要切實加強對整合技改擴能礦井的安全監管和技術指導。

　　1、加大對國慶和中秋假期之后煤礦復工、復產的驗收。對在國慶節期間停產檢修或停產放假的礦井，必須組織全面、系統、徹底的檢查，嚴禁擅自復工、復產，及時消除井下因長時間停工而產生大量事故隱患，嚴禁為了搶任務，突擊、超能力、超強度、超定員生產或為了趕技改進度不經驗收就擅自組織復工。

　　2、加大對整合技改擴能礦井的檢查、指導。督促煤礦企業及時編制和報批技改擴能設計和安全設施設計，指導其嚴格按批準的設計制定好施工方案，嚴格對照施工，督促煤礦加快技改工程進度。