一、事故概況

　　⒈企業名稱：漣源市安平鎮永福煤礦。

　　⒉企業性質: 集體所有制企業。

　　⒊事故時間：2009年5月14日10時30分。

　　⒋事故地點：1351機巷維修工作面。

　　⒌事故類別：頂板事故。

　　⒍事故傷亡情況：死亡1人，輕傷1人。

　　⒎直接經濟損失：62.68萬元。

　　二、事故單位概況

　　㈠煤礦概況

　　永福煤礦位于湖南省漣源市安平鎮晚房村境內，距漣源市區約14km，交通方便。

　　該礦于1989年建井，1991年投產，原生產能力為3萬噸/年，原屬安平鎮晚房村辦集體企業。礦井總計投資1836萬元，均由晚房村村民人均集資而成，礦級領導班子由村民集體推薦任命。

　　該礦由吳建華任法人代表兼礦長，負責煤礦全面工作，吳春光擔任安全副礦長，負責全礦安全生產管理工作；吳三財擔任生產副礦長，負責生產安排、頂板管理工作（由于身體原因，現在家休息）；陳桂任技術負責人，負責技術、一通三防工作；下設值班長兼安全員4人（李護國、吳楚平、吳望交、吳志文），負責現場安全生產管理，事故當班值班長為李護國。

　　該礦的采礦許可證號為4300000630437，有效期至2009年6月；生產許可證已過有效期；安全生產許可證號為（湘）MK安許證字[2006]0925Y1號，有效期至2009年6月30日，已被暫扣；工商營業執照號為4300001100763；礦長安全資格證和礦長資格證均在有效期內。

　　礦井現有職工75人，其中下井人數56人，為漣源市96對規劃保留保留礦井之一，原生產能力為3萬噸/年。2008年7月，該礦由湖南同德礦山科研勘察設計有限公司編制了技術改造初步設計和《安全專篇》，進行技術改造，設計生產能力為6萬t/a。其設計已經婁底市煤炭局以婁市煤生監[2008]255號文予以批準；《安全專篇》由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局以婁煤安監［2009］8號文予以批準。

　　㈡礦井基本情況

　　該礦開采下石炭統測水組煤層，礦區范圍內含煤3層，由上而下命名為3煤、5煤、6煤，其中5煤為礦井內唯一可采煤層。

　　5煤層厚0.9～1.8m，平均厚度1.22m，一般為粉狀結構的構造煤。其老頂為石英砂巖，灰白色，薄～中厚層狀，節理發育，堅硬，一般不隨回采放頂而垮落，在采空區懸頂面積較大時才垮落，厚4.0m。直接頂為砂質泥巖，灰黑色，薄～中厚層狀，遇水膨脹，厚2.0m。偽頂為炭質泥巖夾煤，黑色，隨采隨落，厚0.1m～0.4m。5煤層的底板為砂質泥巖，黑灰色，間夾微～薄層細砂巖，遇水膨脹，產生輕度的底鼓現象。

　　根據湘煤行[2009]26號文件，礦井屬煤與瓦斯突出礦井，該礦相對瓦斯涌出量為35.88m3/t，相對二氧化碳涌出量為16.1m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。礦井水文地質條件簡單。

　　礦井采用斜井開拓，主斜井井口標高為+337.17m，坡度26°，落底于+217.4m，全長273.19m，采用半園拱砌碹支護。風井井口標高為+337.51m，坡度30°，落底于+233.5m，全長207.98m，采用半園拱砌碹支護。礦井設計分三個水平，分別為+217 m、+80 m、+20 m水平。現礦井生產水平為+217 m水平，二水平為開拓延伸水平。

　　現礦井正在技改階段，主要是進行一水平的技術改造，其作業地點為：一水平運輸大巷掘進、一水平回風上山掘進、三石門的巷道維修和系統維護、二石門正在進行瓦斯抽放、二水平的開拓延伸，暗主井已掘45 m。

　　該礦采用四六作業制，分別為：一班：8時～14時；二班：14時～20時；三班：20時～2時；四班：2時～8時。

　　㈢事故地點概況

　　事故發生在一水平三石門1351機巷維修工作面。

　　該巷道布置在5煤層下分層中，巷道總長40m，于2008年12月成巷，采用梯形木棚支護，上寬1.40m，下寬1.8m，高1.7m，棚距400mm。由于該平巷是沿5煤下分層掘進，巷道頂部為再生頂板,頂板破碎，壓力較大，從行人聯絡巷往里19～21m處為運輸平巷和通風上山交岔點，巷道變形嚴重，需要架設密集支架和進行抬棚加強支護。

　　5月2日，該礦編制了《1351機巷維修安全技術措施》，并報送礦長批準，于同日組織作業人員進行了學習貫徹。5月3日開始從外往里進行巷道維修。至事故發生時止，巷道已維修好19m。

　　三、事故發生及搶救經過

　　5月14日7時40分，永福煤礦由值班長李護國組織召開了進班會。當班進班18人，共安排有4個作業地點，即：二水平暗主井掘進3人，一水平大巷掘進3人，一水平回風上山掘進2人、1351機巷維修3人（大工吳見明、吳田軍，小工吳志平），輔助人員5人。在進班會上，李護國強調了安全注意事項，并要求當頭作業人員注意安全，加強頂板管理，維修作業點不能空幫空頂，要先加固后進行維修。

　　9時，1351機巷維修人員一同到達作業地點，由大工吳見明進行了工作安排，由吳見明和另一名大工吳田軍進行維修，由小工吳志平運送材料。

　　由于作業地點浮煤較多，二人首先清理浮煤。10時，二人將浮煤清理完畢，開始架設右邊抬棚，先將19m處的一個柱窩挖好，吳見明支好立柱，就去拿頂梁準備上頂梁；吳田軍就去前面1.6m處挖另一個柱窩，挖好后正準備支立柱;吳見明發現巷道中原有的四架木支架上部頂梁高低不平，發現抬棚頂梁上不去，他一手抱著頂梁，一手用斧頭敲擊頂梁，頂板突然失穩冒落，冒落的矸石將吳見明直接淹埋，將吳田軍向內推倒，被頂梁壓住右邊臀部，此時約10時30分。

　　搬運材料的吳志平在第六次搬運木材回到作業地點時，發現作業地點已全部垮落，二個大工師傅不見了，急忙跑到一水平大巷掘進工作面找人救援，在經過二石門時碰到了技術負責人陳桂，在一水平大巷找到了值班長李護國，跟他報告了事故發生的情況。

　　李護國接到事故報告后，立即帶領一水平大巷的作業人員趕到了三石門作業地點進行搶救。吳志平就跑到了井底車場打電話向地面進行報告，并要地面的人趕快放鐵絲和木楔（作飄尖用）。十分鐘后地面放了一捆鐵絲和四車木楔。

　　當班漣源市煤炭局周建新、張永忠在該礦安全副礦長吳春光、技術負責人陳桂的陪同下，正在檢查瓦斯抽放鉆場的施工情況。在接到事故報告后，也迅速趕到了事發地點，由吳春光在現場組織指揮搶救。

　　吳春光指揮搶救人員先在冒頂進口處架了一架木棚，打了十多根木楔，把頂板控制住。10時55分，就把吳見明救出，吳見明靠右幫座著，頭朝下，面朝右，懷抱著抬棚的頂梁，沒看到外傷，對他進行了人工呼吸，檢查后發現沒有心跳和脈搏，確認已死亡。

　　由于頂板不穩固，還在掉松散矸石，吳春光又組織人員再架了一架木棚，繼續組織人員清理矸石，至13時，發現了吳田軍在里面喊救命，當時吳田軍在巷道右幫，頭朝里，府臥，下半身右邊被三根木柱卡住了，一根壓在他右臀部，一根在二腿中間，一根在右側；左腳，雙手和頭部可以活動，神智清醒。

　　由于不敢馬上撤除吳田軍身旁的木柱，搶救人員先將巷道加固好以后，再找來鋼鋸，慢慢的將壓住吳田軍身體的三根木柱鋸斷，搶救工作進展緩慢，一直到16時才把吳田軍救出，至此事故搶救工作結束。

　　四、人員傷亡及直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡，1 人輕傷(詳見附件2)，直接經濟損失62.68萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質

　　㈠事故直接原因

　　1、1351機巷維修地點處于巷道交岔點，斷面較大，且受兩次巷道掘進超前應力的影響，煤、巖破壞嚴重，應力集中，造成巷道頂部壓力大，容易發生冒落。

　　2、現場作業人員未按維修程序首先加固維修地點的支架和架設前探支護，在敲打支架頂梁時頂部突然來壓垮頂，冒落煤矸將無法躲避的作業人員當場埋壓致死。

　　㈡事故間接原因

　　1、永福煤礦的頂板管理不到位。一是事故地點屬巷道交叉處，巷道施工時沒有采取有效支護措施，且未抬好開門櫨和雙邊櫨；二是在進行維修作業時沒有采取加固的補救措施。

　　2、永福煤礦的支護改革不到位。該礦依然使用傳統的木支架支護，材料支撐力小，抗壓強度低，巷道背幫背頂采用的是小荊條棍和茅柴，受力較差，容易造成空幫空頂。

　　3、永福煤礦的現場管理不到位。事故當班該礦的安全生產管理人員沒有在現場盯守消除違章作業行為。

　　4、永福煤礦的安全培訓和安全教育不到位。新入礦工人未按規定進行不少于72小時的崗前培訓；從業人員未及時進行輪訓；特殊工種作業人員和安全生產管理人員未按規定進行復訓；從業人員素質較差，安全意識不強，在處理重大安全隱患中，違章操作。

　　5、永福煤礦的安全生產管理機構設置不全。生產副礦長吳三財由于身體原因，在家休息，沒有及時安排人員上崗，造成生產管理工作缺位。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、責任劃分及對責任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責任的人員

　　1、吳見明，永福煤礦事故當班大工。在1351機巷維修時，未按維修程序首先加固維修地點的支架和架設前探支護，在敲打支架頂梁時頂部突然來壓垮頂，冒落煤矸將其當場埋壓致死。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。

　　㈡建議給予政紀處分的責任人員

　　2、吳田軍，永福煤礦事故當班大工。在1351機巷維修時，未按維修程序首先加固維修地點的支架和架設前探支護，頂部突然來壓垮頂后，冒落煤矸將其當場埋壓致傷。對事故發生負主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，由永福煤礦予以辭退。

　　3、李護國，永福煤礦事故當班值班長。現場隱患排查不及時，1351維修作業時，沒有在現場盯守消除事故隱患。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫扣其安全生產管理人員資格證三個月。

　　4、吳春光，中共黨員，永福煤礦安全副礦長。事故時，因生產副礦長吳三財因病請假，兼任了生產副礦長職責，隱患排查不及時，對職工的安全教育不嚴，安全管理不到位。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫扣其安全生產管理人員資格證一個月。

　　㈢建議給予行政處罰的責任人員和單位

　　5、陳桂，中共黨員，永福煤礦技術負責人。沒有嚴格督促施工人員認真落實《1351機巷維修安全技術措施》，對職工的安全教育和安全培訓不到位。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產生產違法行為行政處罰辦法》第三十七條的規定，建議給予警告的行政處罰。

　　6、吳建華，中共黨員，永福煤礦法人代表、礦長，該礦的安全生產第一責任人。對該礦的安全生產管理人員配備不足，對該礦安全生產責任制的落實情況督促檢查不到位。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣壹萬元的行政處罰。

　　7、永福煤礦發生了“5.14”頂板事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款壹拾萬元的行政處罰。

　　七、防范措施

　　永福煤礦必須認真吸取 “5•14”事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發生。

　　1、永福煤礦必須認真執行停止生產的監察指令，對照事故調查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項地進行整改。整改完成經自查合格后，申請漣源市煤炭局組織復查。

　　2、永福煤礦必須嚴格執行湘政明電[2007]13號、湘政明電[2009]9號文的規定，加快技改擴能進度，技改擴能期間嚴禁組織原煤生產。

　　3、永福煤礦必須嚴格加強頂板管理。巷道掘進和維修時，必須編制專門的作業規程或安全技術措施，并嚴格按批準的作業規程或安全措施組織施工；巷道交叉處必須抬好開門櫨和雙邊櫨維修作業時必須采取加固的補救措施；在維修作業撤掉支架前，應先加固工作地點的支架，架設前探梁，一架一架的進行更換，一架未完工之前，不得另外撤除支架。

　　4、永福煤礦在沿5煤層的下分層掘進作業時，巷道頂板為再生頂板，頂板破碎、壓力較大，必須將頂板封嚴封實，防止漏頂。

　　5、永福煤礦必須加大安全投入，盡快淘汰落后的木支架支護方式。

　　6、永福煤礦必須加強現場管理。發現重大事故隱患后，必須及時予以消除；在進行采掘作業的當頭，必須安排專人觀察頂板，發現異常情況立即撤離，要杜絕獨自作業的行為。

　　7、永福煤礦必須嚴格落實安全生產人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級領導下井跟班，帶班管理人員必須及時檢查各處安全狀況，與下井職工同進同出，發現問題及時處理。