一、事故概況
⒈企業名稱：漣源市三甲鄉雷家沖煤礦。
�、财髽I性質: 集體所有制企業。
�、呈鹿蕰r間：2009年5月12日13時40分。
�、词鹿实攸c：-50m中運巷溜煤上山。
�、凳鹿暑悇e：頂板事故。
�、妒鹿蕚銮闆r：死亡1人，輕傷1人。
⒎直接經濟損失：35.9萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
雷家沖煤礦位于漣源市三甲鄉長江村境內，距漣源市約4公里。交通較方便。
該礦始建于1998年，1999年投產，原生產能力3萬噸/年，屬集體所有制企業，現由楊更生承包經營。2009年，該礦進行了技術改造初步設計，設計生產能力6萬噸/年，技改初步設計已上報，尚未批準。
礦井現有職工78人，由楊坤寧擔任法人代表兼礦長，負責煤礦全面工作；陽旦昌擔任安全副礦長，負責礦井安全生產管理工作；陳顯謙擔任生產副礦長，負責開拓布置、頂板管理、工程質量管理、生產安排等工作；曾偉雄擔任技術負責人，負責災害預案、作業規程及安全技術措施的編制、圖紙審查等技術工作；下設值班長四人（王成光、蘇治偉、肖詳安、梁達剛），負責現場安全生產管理工作；事故當班值班長為王成光。
該礦的采礦許可證號為4300000820454，有效期2008年8月～2009年8月，礦區范圍共由16個拐點圈定，面積為0.2895km2，開采深度為+400m至+51m標高；生產許可證、安全生產許可證均已過有效期；工商營業執照經年審有效；礦長楊坤寧，其礦長資格證為湘煤-0810019，安全資格證為湘煤安字第08043010004564號。
�、娴V井基本情況
雷家沖煤礦開采下石炭統測水組煤層，測水組上段為不含煤段，下段為含煤段。礦井內共含煤5層，其中3、5煤層為可采煤層，2、4、6煤層不可采。
3煤層，黑色、鋼灰色，局部帶暗紅色，細～寬條帶狀塊煤，半暗型，通常2～3個分層，夾矸為炭質泥巖及泥巖，煤厚0.7m～1.36m，平均厚1.09m。
3煤層直接頂板為深灰色～黑灰色、薄層狀砂質泥巖，夾粉砂巖等，有時相變為細砂巖，微薄層狀～薄層狀細砂巖為3煤頂板標志，一般厚15m。局部有炭質泥巖偽頂，一般隨采隨落。直接底為黑灰色、薄層狀砂質泥巖、粉砂巖，一般厚3m左右，老底為灰白色～淺灰色石英砂巖或深灰色細砂巖，致密，堅硬，節理發育。
5煤層，黑色，粒狀結構，以粉煤為主，偶夾細條帶狀亮煤，半暗～半亮型，不穩定，結構較簡單，為主要可采煤層之一。煤厚1.1m～4.95m，平均厚2.66m。
5煤層直接頂板為深灰色～黑灰色、薄層狀砂質泥巖，一般厚3m左右。老頂淺灰色石英砂巖或深灰色細砂巖，致密，堅硬，節理發育。直接底為深灰色、薄層狀砂質泥巖，具皺紋狀層理，見蟲管狀構造，夾菱鐵礦結核，遇水膨脹而產生底鼓現象，一般厚10m左右。
礦井2008年進行了瓦斯等級鑒定，根據湘煤行[2009]26號文件，礦井屬煤與瓦斯突出礦井，該礦相對瓦斯涌出量為11.02m3/t，相對二氧化碳涌出量為7.94m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
礦井水文地質條件簡單，-50m水平的最大涌水量10m3/h，正常涌水量5m3/h。大氣降水是主要補給來源。
礦井采用斜井開拓，主斜井井口標高為+217.5m，落底標高-52.2m，傾角為28°，斜長為574m，采用半圓形拱、料石砌碹支護，巷道斷面為4.8m2；風井井口標高為+232.0m，落底標高-2.9m，傾角為28°，斜長501m，采用半圓形拱、料石砌碹支護，巷道斷面為4.5m2。
礦井為一個水平開采，即-50m水平，分東西兩翼布置，開采標高為+51m～-50m。采用水平分層采煤法，支護形式為木支護，全部陷落法管理頂板。
礦井采用中央并列式通風系統，通風方式為抽出式通風。風井安裝二臺YBK56-4-№10型軸流式風機，配套電機功率為15kW，其中一臺工作，一臺備用。
礦井采用三班作業制。分別為：早班8：00～16：00，中班16：00～24：00，晚班24：00～8：00。
㈢事故地點概況
現礦井正在進行技術改造初步設計報批工作，沒有組織正規的生產。事故前該礦井下西大巷一翼有一個巖巷下山掘進頭和一個煤巷掘進頭，中運輸大巷一翼進行溜煤上山貫通掘進，其它作業主要是巷道維修。
事故發生在-50m中運巷溜煤上山。溜煤上山上部為一平巷，下部為-50m中運巷。
一平巷標高為-43m，布置在3煤內，采用梯形棚式支護，上寬1.5m，下寬1.9m，高1.8m。棚距0.4m，巷道兩邊抬雙邊櫨。該巷道已掘進38m，從行人上山開門口至溜煤上山貫通點32m，貫通點往里巷道長6m。
從一平巷已揭露的3煤情況來看，溜煤上山與一平巷貫通點以里，3煤與2煤合槽，煤厚大于4m，煤層傾角40～60°，由于所處煤層地質構造復雜，巷道壓力大，巷道內斷梁折柱較多。
溜煤上山上部與一平巷相連，下部與-50m中運巷相連，全長12m，坡度40°，巷道為梯形斷面，上寬1.2m，下寬1.6m，高1.0m，采用木棚密集支護。該巷道于5月3日開始施工，至事故發生前已掘10m，事故當班掘進了1m，并進行了支護，至事故發生時僅剩1m與一平巷貫通，但貫通前，該礦未制定貫通安全措施。
三、事故發生及搶救經過
2009年5月12日早班（8：00～16：00），雷家沖煤礦由安全副礦長陽旦昌和生產副礦長陳顯謙共同組織召開了進班會。當班下井作業人員32人，其中：-50m中運巷溜煤上山掘進2人（大工黃楚寬，小工陳力虎），-50m中運巷維修4人，總回風巷維修6人，-50m西大巷一個煤巷和一個巖巷掘進工作面共14人，輔助及管理人員6人。
8時，作業人員陸續下井。8時30分，黃楚寬和陳力虎二人來到-50m中運巷溜煤上山。黃楚寬在當頭落煤和支架，小工陳力虎負責運送材料和在-50m中運巷推車運矸。
11時30分，生產副礦長陳顯謙和漣源市煤炭局駐三甲煤管站的安監員王住華一同來到溜煤上山檢查，發現當頭未空頂，支護較好，支架距工作面為0.2m。到上部一平巷檢查時，發現在一平巷內能聽到溜煤上山掘進落煤的聲音。王住華就對陳顯謙說：“快貫通了，必須在上部加固后，由上往下貫通比較安全�！�
陳顯謙當即去中運巷找到值班長王成光，安排他帶人去處理。然后，陳顯謙和王住華一同去其他地點檢查。
王成光來到溜煤上山，看了一下情況，就要黃楚寬立即停止掘進，并用木板打好柵欄。然后，王成光帶領黃楚寬、陳力虎和中運巷的二個維修工一起到一平巷與溜煤上山貫通處進行加固，架了二根地梁后，木料已用完。王成光便叫他們出班，由下班帶材料再來架棚加固。
13時30分，一行5人離開一平巷出班，在走到行人上山與-50m中運巷交岔口時，黃楚寬說他和陳力虎還要去溜煤上山拿工具。王成光往西大巷去檢查，二個維修工直接出班。
13時35分，黃楚寬和陳力虎二人進入溜煤上山，決定當班直接從下往上貫通后再出班。在手鎬落煤過程中，巷道前方和頂部煤體突然垮塌，大量煤矸落入溜煤上山，將兩人埋壓。
13時50分，王成光從西大巷返回主井車場，碰到值班電工，問是否看見黃楚寬和陳力虎出班，電工回答沒有看見，王成光又叫電工去中運巷查看，幾分鐘后電工返回，告訴王成光溜煤上山垮爛了，沒有發現黃楚寬和陳力虎。王成光馬上意識到黃楚寬、陳力虎二人已返回溜煤上山作業，這時可能被困在溜煤上山內，于是立即打電話向地面值班室進行匯報，并馬上組織井下作業人員趕到事故地點進行搶救。
14時，陳顯謙接到井下事故報告的電話后，迅速下井趕到現場，發現-50m中運巷溜煤口以下堆滿煤矸。陳顯謙立即叫安全副礦長陽旦昌趕緊調集井下所有作業人員趕來參加搶救。
現場搶救由陳顯謙統一指揮，分三個小組進行搶救，出矸組10人，負責裝矸；運輸組6人，負責用礦車往外運送煤矸石；架棚、加固6人，負責一平巷和交岔點處架棚加固。
由于溜煤上山和一平巷交岔點已垮爛連通，一平巷左上方形成了一個直徑3m，高3m的空頂區。搶救人員用圓木和茅柴在連通處進行控頂和加固，防止上部煤矸繼續垮落通過洞孔進入溜煤上山內。
18時，搶救人員聽到洞孔下面有人在大聲喘氣，知道有人活著，就抓緊進行搶救，把孔口擴大后，將陳力虎從孔洞內拉到了一平巷，當時陳力虎未見外傷，神智清醒能說話。休息一會后，搶救人員把陳力虎護送出井，送往漣源市人民醫院治療。
18時30分，-50m中運巷搶救人員從溜煤口的煤矸中把黃楚寬救了出來，當時黃楚寬頭朝下，頭部被一根木支架卡住，擋在溜煤口處，已經死亡。搶救人員用礦車把死者運至井底車場。至此，搶救工作全部結束。
四、人員傷亡及直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡，1 人輕傷(詳見附件2)，直接經濟損失35.9萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1、雷家沖煤礦-50m中運巷溜煤上山與一平巷貫通地點位于地質構造復雜地帶，煤層在此處合槽，頂板為炭質泥巖，抗壓強度低，且應力集中，容易發生冒落。
2、現場人員不聽指揮，在傾斜巷道與上部巷道臨近貫通時，未加固好上部巷道貫通點的支架，擅自采用從下往上的貫通方式，手鎬落煤，導致貫通點頂煤垮塌被埋壓致傷致死。
�、媸鹿书g接原因
1、雷家沖煤礦非法組織生產、越界盜采國家資源。該礦的采礦許可證界定的采礦范圍為+51m水平以上的煤炭資源，但該礦的主斜井落底標高為-52.2m，開采作業區域為-50m水平，嚴重越界盜采國家資源。
2、雷家沖煤礦未依法依規對礦井進行管理。該礦界定為煤與瓦斯突出礦井，且是急傾斜煤層，井下現場未按防突進行管理，沒有建筑必須的防突安全防護設施，溜煤上山采用上山掘進、手鎬作業。
3、雷家沖煤礦沒有按規定組織巷道貫通工作。在-50m中運巷溜煤上山與一平巷貫通前，沒有制定貫通安全措施，沒有進行測量并下達貫通通知單，在貫通前，沒有及時將貫通點附近的巷道支架進行加固。
4、雷家沖煤礦不認真執行監管監察指令。該礦為煤與瓦斯突出礦井，其技改擴能設計和安全設施設計未報送有關部門批準，擅自組織施工。
5、雷家沖煤礦的現場管理不到位。井下一平巷所處煤層地質構造復雜，巷道壓力大，巷道內斷梁折柱較多，沒有及時組織維修；在-50m中運巷溜煤上山僅剩1m將與一平巷貫通時，當班值班管理人員未一直盯守現場打好護煤檔板將當頭護住，及時消除事故隱患。
5、雷家沖煤礦的安全培訓和安全教育不到位。作業人員安全素質差，冒險蠻干，違章操作。
㈢事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
㈠建議不再追究責任的人員
1、黃楚寬，雷家沖煤礦事故當班大工。在-50m中運巷溜煤上山與一平巷貫通前，不聽指揮，在傾斜巷道與上部巷道臨近貫通時，未加固好上部巷道貫通點的支架，擅自采用從下往上的貫通方式，手鎬落煤，導致貫通點頂煤垮塌被埋壓致傷致死。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
�、娼ㄗh給予政紀處分的責任人員
2、陳顯謙，中共黨員，雷家沖煤礦生產副礦長，負責巷道開拓和布置、工程質量管理及測量工作。在-50m中運巷溜煤上山與一平巷貫通前，沒有按規定組織巷道貫通工作。對事故發生負有主要責任。比照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷生產副礦長職務，撤銷其安全生產管理人員資格證，由雷家沖煤礦予以辭退。
3、王成光，雷家沖煤礦事故當班帶班長。在-50m中運巷溜煤上山僅剩1m將與一平巷貫通時，未一直盯守現場打好護煤檔板將當頭護住，及時消除事故隱患。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫停其安全生產管理人員資格證三個月。
4、曾偉雄，中共黨員，雷家沖煤礦技術負責人。在-50m中運巷溜煤上山與一平巷貫通前，沒有制定貫通安全措施，沒有進行安排進行測量并下達貫通通知單。對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內警告的處分。
5、陽旦昌，雷家沖煤礦安全副礦長�，F場管理不到位，在-50m中運巷溜煤上山與一平巷貫通前，沒有按規定組織巷道貫通工作。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫停其安全生產管理人員資格證一個月。
�、缃ㄗh給予行政處罰的責任人員和單位
6、楊坤寧，雷家沖煤礦法人代表、礦長，該礦的安全生產第一責任人。非法組織生產、盜采國家煤炭資源；不認真執行監管監察指令，違法組織施工。對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條、四十條的規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣伍仟元的行政處罰，并暫停其礦長安全資格證和礦長資格證一個月。
7、雷家沖煤礦發生了“5.12”頂板事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款壹拾萬元的行政處罰。
七、防范措施
雷家沖煤礦必須認真吸取 “5•12”事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發生。
1、嚴禁超層越界盜采國家煤炭資源。雷家沖煤礦必須立即退回法定礦界內守法開采，在礦井的采礦許可證未擴界的情況下，必須在主提升井+51m水平建筑永久性密閉，將+51m以下的作業區域切斷電源、予以封閉。
2、雷家沖煤礦必須認真執行礦井技改擴能設計和安全設施設計未經批準前、嚴禁組織技改施工的監察指令，對照事故調查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項地進行整改。整改完成經自查合格后，申請漣源市煤炭局組織復查。
3、雷家沖煤礦界定為煤與瓦斯突出礦井，且是急傾斜煤層，必須按防突的要求進行現場管理。必須完善“四位一體”綜合防突措施，建筑必須的防突安全防護設施，在煤層中掘進巷道時應盡量選用下山掘進，作業當頭必須杜絕手鎬等沖擊工具作業方式。
4、雷家沖煤礦必須嚴格加強頂板管理。在煤層中布置巷道時必須科學合理選擇支護方式和采掘工藝，巷道的凈高、凈寬必須達到《煤礦安全規程》規定要求。必須按《煤礦安全規程》第一百零八條的規定組織進行巷道的貫通工作，及時維修被破壞或變形的井巷。
5、雷家沖煤礦必須嚴格加強技術管理，采、掘、修作業前必須編制作業規程或安全技術措施，并在工程開工前進行學習貫徹。
6、雷家沖煤礦必須嚴格落實安全生產人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級領導下井跟班，帶班管理人員必須及時檢查各處安全狀況，與下井職工同進同出，發現問題及時處理。
7、雷家沖煤礦必須加強對職工的安全教育和安全培訓。入礦新工人必須按規定進行不少于72小時的崗前培訓，在崗職工必須按規定定期進行輪訓，特殊工種作業人員和礦井安全生產管理人員必須及時進行復訓。