一、事故概況
1、企業(yè)名稱(chēng)：冷水江市礦山鄉(xiāng)永興煤礦。
2、企業(yè)類(lèi)型: 集體企業(yè)。
3、事故時(shí)間：2008年5月2日16時(shí)10分。
4、事故地點(diǎn)：副一石門(mén)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷往里11.2～14.5m點(diǎn)處。
5、事故類(lèi)別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡2人。
7、直接經(jīng)濟(jì)損失：89萬(wàn)元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
永興煤礦位于婁底冷水江市礦山鄉(xiāng)洞下村境內(nèi)，為冷江市66對(duì)保留礦井之一。2008年，原永興煤礦與原星星煤礦進(jìn)行資源整合，整合后礦井命名為永興煤礦，整合技改設(shè)計(jì)和安全專(zhuān)篇已通過(guò)審批。目前，該礦正在進(jìn)行技改施工，暗主斜井掘進(jìn)還未完工；兩礦仍保留原有獨(dú)立的生產(chǎn)系統(tǒng)，事故發(fā)生在原星星煤礦區(qū)域。
永興煤礦共有股本金2280萬(wàn)元，共有9大股東：楊金華、楊向華、楊衛(wèi)星、楊春、童永明、康新飛、劉承章、童再華和童月華，每名大股東占股200萬(wàn)，其余由股本金為洞下村和水托村村民每人1000元。
礦井成立有董事會(huì)，由楊金華擔(dān)任法人代表和董事長(zhǎng)，楊向華、楊衛(wèi)星、楊春、童永明、康新飛任董事；聘請(qǐng)股東楊衛(wèi)星任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作，劉祥華擔(dān)任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；楊建新?lián)紊a(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排、頂板管理工作；紀(jì)德懿任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)技術(shù)、一通三防工作；下設(shè)值班長(zhǎng)3人（楊尊加、楊放華、童繼里），負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理，事故當(dāng)班值班長(zhǎng)為楊尊加；安檢員兼瓦斯檢查員3人（楊同先、曾旭華、楊龍華），負(fù)責(zé)當(dāng)班安全檢查和瓦斯檢查，事故當(dāng)班安檢員兼瓦斯檢查員是楊同先。
原永興煤礦所有證照均已過(guò)有效期，星星煤礦整合前按政策規(guī)定證照被注銷(xiāo)，整合后的永興煤礦礦界范圍已經(jīng)確定，但尚未取得新的采礦許可證。
㈡礦井基本情況
礦井開(kāi)拓方式為平硐－暗斜井開(kāi)拓，分一個(gè)水平開(kāi)采，設(shè)計(jì)由暗斜井與原永興煤礦的+406m水平貫通。沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)的回采作業(yè)，主要是進(jìn)行開(kāi)拓延伸、巷道擴(kuò)刷和準(zhǔn)備工作面的巷道掘進(jìn)，暗斜井已掘至+450m。1432工作面已形成，正在進(jìn)行液壓泵和單體液壓支柱等設(shè)施設(shè)備的安裝。
礦井通風(fēng)方式為中央并列式通風(fēng)。通風(fēng)方法為抽出式通風(fēng)。
礦井水文地質(zhì)屬簡(jiǎn)單類(lèi)型，正常涌水量為53m3/h，最大涌水量為76m3/h。礦井采用一級(jí)排水。
礦井屬煤與瓦斯突出礦井，該礦相對(duì)瓦斯涌出量為13.47m3/t，相對(duì)二氧化碳涌出量為8.2m3/t，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層不易自燃。
礦井開(kāi)采石炭系測(cè)水組煤層。其中3煤層為礦井主采煤層。3煤層厚1.45～7.94m，平均2.10m。3煤層結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，屬較穩(wěn)定煤層。3煤層容重為1.40t／m3,煤層平均傾角120。
3煤直接頂為泥巖、砂質(zhì)泥巖及石英砂巖，泥巖遇水易膨脹，具可塑性，泥巖、砂質(zhì)泥巖易隨層脫落。老頂為石英砂礫巖。3煤底板為泥巖、砂質(zhì)泥巖、細(xì)砂巖，泥巖遇水易膨脹，砂質(zhì)泥巖次之，細(xì)砂巖穩(wěn)定，故巷道易于維護(hù)。
㈢事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在副一石門(mén)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，該巷道布置在3煤層中，連接副一石門(mén)探煤巷和總回風(fēng)巷，巷道總長(zhǎng)20m。
由于副一石門(mén)的回風(fēng)上山已垮爛，加上其回風(fēng)線路遠(yuǎn)，阻力大，礦井于2008年12月在溜煤上山+518m標(biāo)高處往總回風(fēng)巷新掘一條回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷，用來(lái)縮短回風(fēng)距離，減少通風(fēng)阻力；巷道上寬1.30m，下寬1.7m，高1.5m，采用φ100～140mm的圓木木支架,梯形棚子支護(hù)，棚距500mm。
該巷道于2008年12月成巷，巷道在3煤下分層中沿底板布置，巷道頂部為再生頂板,其頂板破碎，頂、幫壓力大，聯(lián)絡(luò)巷往里11～14m處有6架棚子的頂梁斷裂。因?yàn)榫S修困難，礦方?jīng)Q定在聯(lián)絡(luò)巷往里9m處右側(cè)沿煤新開(kāi)一條繞道，繞道掘了3m由于遇到巖層不能通過(guò)，廢棄繞道返回來(lái)維修聯(lián)絡(luò)巷。5月1日開(kāi)始從外往里進(jìn)行巷道維修，到事故發(fā)生時(shí)已維修好巷道1m。
維修前，沒(méi)有編制安全技術(shù)措施。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2009年5月2日13時(shí)40分，安全副礦長(zhǎng)劉祥華和值班長(zhǎng)楊尊加組織召開(kāi)了進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班進(jìn)班16人，共安排有3個(gè)作業(yè)頭,其中回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷維修4人（大工陳遠(yuǎn)新、張?jiān)兰t，小工康頂書(shū)、康佑生）。
井下作業(yè)人員于14點(diǎn)左右開(kāi)始下井，14時(shí)20分左右，值班長(zhǎng)楊尊加、安檢員兼瓦斯檢查員楊同先與大工陳遠(yuǎn)新、張?jiān)兰t、小工康頂書(shū)、康佑生來(lái)到副一石門(mén)回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷維修作業(yè)點(diǎn)。楊尊加安排陳遠(yuǎn)新、張?jiān)兰t進(jìn)行維修作業(yè)，康佑生運(yùn)送材料，康頂書(shū)負(fù)責(zé)拖運(yùn)煤矸。
楊同先檢查了瓦斯并交待了安全注意事項(xiàng)后到1432工作面檢查，楊尊加在現(xiàn)場(chǎng)盯守了一會(huì)兒，并交待支好頂柱后也去1432工作面檢查。
大工陳遠(yuǎn)新、張?jiān)兰t繼續(xù)對(duì)斷梁的支架進(jìn)行維修，康頂書(shū)拖著一箕煤矸去了溜煤眼。
16時(shí)10分，當(dāng)康頂書(shū)拖完一箕煤矸回到維修作業(yè)點(diǎn)時(shí)，看到交岔口前面的巷道全部被上部冒落的煤矸石睹塞了，煤矸堆里支架東倒西歪被全部壓垮，正在維修點(diǎn)作業(yè)的陳遠(yuǎn)新和張?jiān)兰t被掩埋在煤矸堆里，不見(jiàn)人影。
事故發(fā)生后，康頂書(shū)急忙跑出去喊人求救，搬運(yùn)材料的康佑生在第四次搬運(yùn)木材走到半路時(shí)碰到從聯(lián)絡(luò)巷跑下來(lái)的康頂書(shū)，康佑生得知情況后立即和康頂書(shū)一起到1432工作面去通知值班長(zhǎng)楊尊加。楊尊加帶著1432工作面和暗斜井的作業(yè)人員趕到事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)絡(luò)巷11.5m處往里已垮塌，垮落的煤矸已將巷道全部堵塞，只有交岔點(diǎn)前的一架新架的棚子沒(méi)垮。楊尊加立即安排人員扒挖煤矸救人，自己跑到石門(mén)口打電話給地面匯報(bào)，要求地面下放搶救材料并組織人員。
因搶救難度大，頂板有再次垮落危險(xiǎn)，20時(shí)，礦方召請(qǐng)冷水江市煤炭救護(hù)隊(duì)救援，經(jīng)施工臨時(shí)支架，于5月3日3時(shí)30分，將陳遠(yuǎn)新?lián)尵瘸鰜?lái)，人已經(jīng)死亡。 5月4日4時(shí)30分，張?jiān)兰t被搶救出來(lái)，人已經(jīng)死亡。
至此，搶救工作結(jié)束，搶救時(shí)共清理出煤矸124噸。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成2人死亡(詳見(jiàn)附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失89萬(wàn)元(詳見(jiàn)附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、事故地點(diǎn)3煤層頂板破碎，處于交岔點(diǎn)，應(yīng)力集中，且支護(hù)材料材徑達(dá)不到要求，沒(méi)有抬好雙邊櫨，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的停工后，6副支架斷梁，出現(xiàn)折柱，頂板有嚴(yán)重的垮落危險(xiǎn)性。
2、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按維修程序首先進(jìn)行巷道的抬櫨加固、打好中頂就直接拆除折斷的柱腿，導(dǎo)致煤矸垮落將正在作業(yè)的2名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)埋壓致死。
㈡事故間接原因
1、永興煤礦的頂板管理不到位。一是兩巷道交叉處應(yīng)力集中區(qū)維修沒(méi)有安排編制專(zhuān)門(mén)安全技術(shù)措施；二是事故地點(diǎn)屬巷道交叉處，巷道掘進(jìn)時(shí)使用材料抗壓強(qiáng)度達(dá)不到要求，且未抬好開(kāi)門(mén)櫨和雙邊櫨并打好中頂。
2、永興煤礦現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是事故聯(lián)絡(luò)巷出現(xiàn)6根柱腿折斷時(shí)才進(jìn)行維修；二是值班長(zhǎng)沒(méi)有及時(shí)制止職工違章作業(yè)行為，消除事故隱患。
3、永興煤礦的安全培訓(xùn)和安全教育不到位。一是新入礦工人沒(méi)有72小時(shí)，，培訓(xùn)內(nèi)容不全，沒(méi)有進(jìn)行考試，造成從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、技術(shù)素質(zhì)差；二是在職從業(yè)人員培訓(xùn)時(shí)間短、培訓(xùn)內(nèi)容不全，造成從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、技術(shù)素質(zhì)差，違章操作；三是生產(chǎn)副礦長(zhǎng)證照過(guò)期，沒(méi)有及時(shí)組織復(fù)訓(xùn)。
4、永興煤礦的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不全，管理人員配備不齊，整合礦井和被整合礦井管理模式不統(tǒng)一，分別設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，安檢員兼瓦檢員，防突頭面沒(méi)有配備專(zhuān)職瓦斯檢查員。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
1、張?jiān)兰t，永興煤礦事故當(dāng)班大工。維修作業(yè)時(shí)沒(méi)有抬好開(kāi)門(mén)櫨和雙邊櫨。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
2、陳遠(yuǎn)新，永興煤礦事故當(dāng)班大工。維修作業(yè)時(shí)沒(méi)有抬好開(kāi)門(mén)櫨和雙邊櫨。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
3、楊建新，永興煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，其安全管理人員資格證到期沒(méi)有及時(shí)復(fù)訓(xùn)。兩巷道交叉處應(yīng)力集中區(qū)維修沒(méi)有安排編制專(zhuān)門(mén)安全技術(shù)措施；巷道掘進(jìn)時(shí)使用的支護(hù)材料達(dá)不到要求；巷道維修安排不及時(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理人員資格證；比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議由永興煤礦給予辭退。
4、楊同先，永興煤礦事故當(dāng)班安檢員兼瓦斯檢查員。沒(méi)有及時(shí)消除支護(hù)材料達(dá)不到要求的事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，由永興煤礦予以辭退。
5、楊尊加，永興煤礦事故當(dāng)班值班長(zhǎng)。對(duì)職工違章行為制止不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，由永興煤礦予以辭退。
6、劉祥華，中共黨員，永興煤礦安全副礦長(zhǎng)。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，暫扣其安全生產(chǎn)管理人員資格證1個(gè)月；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予警告。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
7、楊衛(wèi)星，永興煤礦礦長(zhǎng)，該礦的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)該礦的安全生產(chǎn)管理人員配備不足，對(duì)該礦安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況督促檢查不到位，永興煤礦和星星煤礦沒(méi)有實(shí)行統(tǒng)一管理致使發(fā)生死亡2人的生產(chǎn)安全事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議給予罰款人民幣10000元的行政處罰。
8、永興煤礦。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全機(jī)構(gòu)不全，人員配備不足，安全管理不到位發(fā)生了死亡2人頂板事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款150000元的行政處罰。
七、防范和整改措施
永興煤礦要認(rèn)真吸取“5•2”頂板事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。
1、永興煤礦必須認(rèn)真執(zhí)行暫停整合技改施工的監(jiān)察指令，對(duì)照事故調(diào)查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項(xiàng)地進(jìn)行整改。整改完成經(jīng)自查合格后，申請(qǐng)冷水江市煤炭局組織復(fù)查，復(fù)查合格方可恢復(fù)整合技改施工。
2、永興煤礦必須嚴(yán)格執(zhí)行湘政明電[2007]13號(hào)、湘政明電[2009]9號(hào)文的規(guī)定，加快整合技改擴(kuò)能進(jìn)度，整合技改擴(kuò)能期間嚴(yán)禁組織原煤生產(chǎn)。
3、永興煤礦和被整合的星星煤礦兩套班子必須統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，安全生產(chǎn)管理人員必須統(tǒng)一調(diào)配，只能是一個(gè)法人主體、一個(gè)采礦權(quán)人，礦井只能有一套獨(dú)立完整的生產(chǎn)安全系統(tǒng)。
4、永興煤礦必須嚴(yán)格加強(qiáng)頂板管理。一是采掘工作面布置必須科學(xué)合理選擇支護(hù)方式和采掘工藝，巷道交叉處必須抬好雙邊櫨；二是維修作業(yè)時(shí)必須編制專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施，并進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)和考試；三是對(duì)巷道壓力大，應(yīng)力集中區(qū)域應(yīng)采取加強(qiáng)支護(hù)措施，掘進(jìn)時(shí)，遇到遇到斷層等地質(zhì)構(gòu)造變化帶和老巷破碎帶時(shí)，必須及時(shí)制定并落實(shí)安全技術(shù)措施，支護(hù)必須背邦背頂，支架牢固可靠。
4、永興煤礦必須嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)下井跟班，帶班管理人員必須及時(shí)檢查各處安全狀況，與下井職工同進(jìn)同出，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
5、永興煤礦必須強(qiáng)化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。提高煤礦招工的準(zhǔn)入門(mén)檻，對(duì)基本素質(zhì)差、不能適應(yīng)井工作業(yè)的人員堅(jiān)決不予錄用；同時(shí)要保證對(duì)新入礦工人72小時(shí)的入井前強(qiáng)制性安全教育培訓(xùn)，對(duì)在職職工必須進(jìn)行定期輪訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識(shí)，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點(diǎn)和相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，增強(qiáng)自保互保能力。