一、事故概況

　　1、企業(yè)名稱：婁星區(qū)茶園鎮(zhèn)高樂(lè)煤礦。

　　2、企業(yè)性質(zhì): 私營(yíng)股份制企業(yè)。

　　3、事故時(shí)間：2008年4月13日12時(shí)20分。

　　4、事故地點(diǎn)：主井井底變坡點(diǎn)上15m處

　　5、事故類(lèi)別：頂板事故。

　　6、事故傷亡情況：死亡1人。

　　7、直接經(jīng)濟(jì)損失：24.3萬(wàn)元。

　　二、事故單位概況

　　㈠煤礦概況

　　高樂(lè)煤礦位于湖南省婁星區(qū)茶園鎮(zhèn)高樂(lè)村境內(nèi)，始建于2004年，為湖南省人民政府規(guī)劃保留的礦井，安全設(shè)施設(shè)計(jì)尚未通過(guò)審批，礦井處于停產(chǎn)待技改階段，只進(jìn)行維修、通風(fēng)和排水作業(yè)。

　　礦井共有股東4人，總股本金1300萬(wàn)元，其中龍?zhí)品?80萬(wàn)元，黃中元120萬(wàn)元，黃億山240萬(wàn)元，龍福奎450萬(wàn)元。

　　煤礦由龍?zhí)品謸?dān)任法人代表，負(fù)責(zé)煤礦經(jīng)營(yíng)和外部協(xié)調(diào)工作；黃富南擔(dān)任礦長(zhǎng)，主持煤礦全面工作（但一直沒(méi)有在煤礦上班）；李建平擔(dān)任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)安全管理工作；吳聘光擔(dān)任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排、開(kāi)拓布置、頂板管理工作；李清平擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)技術(shù)和一通三防工作；值班長(zhǎng)（兼安全員）和瓦檢員各三人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)和瓦斯管理;事故當(dāng)班安全員為吳全桃，瓦檢員為龍四平。

　　礦井采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)資格證和礦長(zhǎng)安全資格證均已過(guò)有效期，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)為430000000044654。

　　㈡礦井基本情況

　　礦井開(kāi)采二迭系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段煤層，含煤4層，其中1煤層和4煤層為全區(qū)可采。

　　4煤層：黑色～黑褐色，半亮～半暗型塊煤，有時(shí)成粉末狀，條帶狀結(jié)構(gòu)，賦存較穩(wěn)定。厚0.83～2.28m，平均厚1.45m，屬較穩(wěn)定中厚煤層。煤層傾角42°～60°，平均傾角48°。煤層結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，常含多層夾矸。4煤層偽頂為0.2～0.4m的炭質(zhì)頁(yè)巖,隨采隨落,直接頂板為厚3～7m砂質(zhì)頁(yè)巖,老頂為石英砂巖,屬Ⅱ級(jí)頂板。底板為砂質(zhì)泥巖或細(xì)砂巖。

　　根據(jù)湘煤行【2009】26號(hào)文批準(zhǔn)，相對(duì)瓦斯涌出量為23.2m3/t，相對(duì)二氧化碳涌出量為13.12m3/t，屬煤與瓦斯突出礦井。區(qū)內(nèi)1、4煤層煤塵有爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃。

　　礦井采用斜井開(kāi)拓方式，主斜井井口標(biāo)高+138.2m，落底標(biāo)高+29.309m，傾角為30°，方位角49°，半圓形拱粗料石砌碹支護(hù)，巷道斷面為3.5m2,長(zhǎng)度為240m。劃分為1個(gè)水平，開(kāi)采+50m～+30m之間的煤炭資源。

　　礦井為走向長(zhǎng)壁后退式回采，采用木支護(hù)頂板，走向棚支護(hù)，全部垮落法管理頂板的回采工藝。

　　礦井采用三八作業(yè)制，早班：8時(shí)-16時(shí)，中班：16時(shí)-0時(shí)，晚班：0時(shí)-8時(shí)。

　　㈢事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生在主井井底變坡點(diǎn)上15m處。主斜井于2004年開(kāi)始建設(shè)，2005年投入使用，全長(zhǎng)240m，布置在1煤層底板和4煤層頂板之間的石英砂巖內(nèi)。主斜井巷道斷面呈半圓拱形，寬2.2m，高2.0m，上段100m采用料石砌碹支護(hù)，中段30m采用木支護(hù)、工字鋼架抬棚，下段110m為裸體巷道。

　　主斜井鋪設(shè)單軌，左側(cè)鋪設(shè)水管、壓風(fēng)管和兩趟電纜，右側(cè)設(shè)置人行踏步。

　　三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

　　2009年4月13日7時(shí)40分，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)吳聘光主持召開(kāi)了進(jìn)班會(huì)。共安排11人下井，安排2個(gè)地點(diǎn)作業(yè)：+50m回風(fēng)巷巷道維修4人（大工王志新、王德力（王志新的哥哥）等4人），六石門(mén)回風(fēng)巷維修3人，另有當(dāng)班值班長(zhǎng)兼安全員吳全桃、瓦檢員龍四平以及電工和井底掛鉤工各1人。

　　8時(shí)30分+50m回風(fēng)巷巷道維修4人開(kāi)始下井，9時(shí)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。因巷道維修地點(diǎn)頂板破碎，需要另掘繞道通過(guò)，王志新等4人先用尖鋤挖了2車(chē)煤矸并架了1副支架后，發(fā)現(xiàn)煤層變薄，要用電煤鉆打眼放炮時(shí)才能繼續(xù)掘進(jìn)。

　　12時(shí)，由于使用電煤鉆時(shí)出現(xiàn)了故障，王志新等4人想要出班，走到距離當(dāng)頭30m處時(shí)碰到值班長(zhǎng)兼安全員吳全桃，吳全桃講“先不要出班，過(guò)一會(huì)喊電工師傅過(guò)來(lái)修理下電煤鉆”，4人考慮到這個(gè)班再干也做不了多少活，堅(jiān)持出班。

　　12時(shí)15分4人到達(dá)井底車(chē)場(chǎng)，準(zhǔn)備升井時(shí)，井底掛鉤工叫他們先等一下，等他掛完一鉤之后再上去。但王志新等4人想早點(diǎn)出班，自己在后面發(fā)送了停點(diǎn)信號(hào)，一行4人沿井筒向上走，王志新走在最后面。王志新剛走了25m，突然前方50m處巷道頂板掉落了幾塊矸石，有一塊矸石在巷道底板上連續(xù)碰撞后，彈射擊中正在行走的王志新的頭部眉心正中處，王志新當(dāng)即向下滾了下去，最后倒在井筒下部距變坡點(diǎn)15m的位置。

　　往上行走的王德力等3人聽(tīng)到身后石頭滾動(dòng)聲音同時(shí)看到王志新沿著井筒滾了下去，立即返下去察看，發(fā)現(xiàn)王志新頭部被矸石擊中，傷口在額頭的眉心正中處，長(zhǎng)約10cm，流了大量的血，已經(jīng)不能說(shuō)話，沒(méi)有了呼吸和心跳。井底信號(hào)工隨即就打電話到礦長(zhǎng)辦公室，對(duì)事故進(jìn)行了報(bào)告。匯報(bào)完以后信號(hào)工和其它二人摻扶著已經(jīng)暈倒的王德力升井。

　　正在六石門(mén)回風(fēng)巷檢查工作的技術(shù)負(fù)責(zé)人李清平和瓦檢員龍四平在得知發(fā)生事故后，迅速跑到事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)王志新俯臥在地下，頭朝下，腳朝上，頭部都是血，便和地面下來(lái)的搶救人員一起將王志新運(yùn)出井口，經(jīng)隨救護(hù)車(chē)醫(yī)師診斷，王志新已經(jīng)死亡。

　　四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見(jiàn)附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失24.3萬(wàn)元(詳見(jiàn)附件3)。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　㈠事故直接原因

　　主斜井井筒下段110m巷道為裸體巷道，布置在石英砂巖中，經(jīng)過(guò)多年風(fēng)化、浸蝕等物理作用，局部地段巷道圍巖破碎，穩(wěn)定性差，且石英砂巖節(jié)理發(fā)育，頂板巖石有冒落危險(xiǎn)。

　　㈡事故間接原因

　　1、頂板管理不到位。主斜井井筒下段110m巷道為裸體巷道，沒(méi)有采取任何支護(hù)措施。

　　2、安全隱患排查治理不到位。沒(méi)有及時(shí)檢查、發(fā)現(xiàn)并排除主斜井巷道內(nèi)存在的活矸和松矸。

　　3、礦井管理人員配備不足，職責(zé)履行不到位。一是值班長(zhǎng)兼職安全員，難以做到及時(shí)排查和處理事故隱患；二是礦長(zhǎng)黃富南長(zhǎng)期沒(méi)有履行礦長(zhǎng)職責(zé)；三是瓦斯檢查員龍四平?jīng)]有取得操作資格證。

　　4、安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員素質(zhì)差。一是當(dāng)班職工王德力系文盲，錄用后沒(méi)有進(jìn)行強(qiáng)制性文化培訓(xùn)；二是對(duì)部分職工來(lái)自于漣源市湄江鎮(zhèn)低瓦斯礦井，對(duì)高樂(lè)煤礦災(zāi)害基本情況不清楚；三是對(duì)新錄入職工培訓(xùn)時(shí)間少于72小時(shí)。

　　㈢事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議

　　㈠建議給予政紀(jì)處分和行政處罰的責(zé)任人員和單位

　　1、吳全桃，事故當(dāng)班值班長(zhǎng)兼安全員。事故當(dāng)班沒(méi)有對(duì)主斜井巷道安全狀況進(jìn)行檢查，沒(méi)有及時(shí)排除主斜井巷道內(nèi)存在的活矸和松矸。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由高樂(lè)煤礦予以辭退。

　　2、吳聘光，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。主斜井下部110m巷道沒(méi)有采取支護(hù)措施，對(duì)主斜井巷道活矸和松矸進(jìn)行檢查要求不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由高樂(lè)煤礦予以辭退。

　　3、李建平，安全副礦長(zhǎng)。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，安全隱患排查治理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予警告。

　　4、黃富南，礦長(zhǎng)。長(zhǎng)期不履行礦長(zhǎng)資格。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其礦長(zhǎng)安全資格證。

　　5、龍?zhí)品郑�法人代表。安全管理人員配備不齊，礦井安全管理機(jī)構(gòu)職責(zé)不清。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議給予罰款人民幣6000元的行政處罰。

　　6、高樂(lè)煤礦。安全管理人員配備不齊，發(fā)生死亡1人死亡事故。決定由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣100000元的行政處罰。

　　七、事故防范措施和整改要求

　　婁星區(qū)人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要認(rèn)真吸取茶園第二煤礦“2.28”頂板事故和高樂(lè)煤礦“4•13”頂板事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。

　　㈠高樂(lè)煤礦必須健全安全管理機(jī)構(gòu)，加大安全隱患排查治理力度，加強(qiáng)培訓(xùn)，制定措施，進(jìn)行全面整改。

　　1、健全安全管理機(jī)構(gòu)，完善礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制。高樂(lè)煤礦要健全礦井安全管理機(jī)構(gòu)，配齊安全生產(chǎn)管理人員，做到分工明確，責(zé)任明確，權(quán)責(zé)一致。同時(shí)要嚴(yán)格考核機(jī)制，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，合理安排安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理人員下井帶班制度。

　　2、加大隱患排查治理力度。高樂(lè)煤礦必須把井下所有巷道都納入檢查范圍，加強(qiáng)支護(hù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)安全隱患要登記并督促落實(shí)治理到位，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。

　　3、強(qiáng)化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。提高煤礦招工的準(zhǔn)入門(mén)檻，對(duì)基本素質(zhì)差、不能適應(yīng)井工作業(yè)的工人堅(jiān)決不予錄用；同時(shí)要保證對(duì)新入礦工人72小時(shí)的入井前強(qiáng)制性安全教育培訓(xùn)，對(duì)在職職工必須進(jìn)行定期輪訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識(shí)，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點(diǎn)和相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，增強(qiáng)自保互保能力。

　　4、加快技改進(jìn)度。高樂(lè)煤礦要加快技改進(jìn)度，安全設(shè)施設(shè)計(jì)獲得批準(zhǔn)后，整改完事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，并報(bào)請(qǐng)婁星區(qū)煤炭局組織驗(yàn)收，驗(yàn)收合格方可組織技改施工。技改期間，嚴(yán)禁組織原煤生產(chǎn)。

　　㈡婁星區(qū)煤炭安全監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)安全監(jiān)管。

　　1、針對(duì)今年來(lái)發(fā)生2起頂板事故，要立即組織轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員召開(kāi)事故原因通報(bào)會(huì)，汲取事故教訓(xùn)。

　　2、必須明確和嚴(yán)格落實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任，監(jiān)管部門(mén)和監(jiān)管責(zé)任人要切實(shí)履行職責(zé)，對(duì)煤礦監(jiān)管不到位的相關(guān)責(zé)任人要嚴(yán)肅處理，同時(shí)要督促煤礦企業(yè)加快技改進(jìn)度，給予煤礦企業(yè)以服務(wù)和指導(dǎo)，做到執(zhí)法和服務(wù)相結(jié)合，杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。