一、概述

    1．企業(yè)名稱：寧鄉(xiāng)縣大成橋聯(lián)合煤礦。

    2．事故發(fā)生時間：2009年3月28日12時30分。

    3．事故發(fā)生地點：-165m水平西石門2#煤（采1隊）掘進(jìn)工作面。

    4．事故類別：頂板。

    5．事故傷亡情況：死亡1人。

    6．直接經(jīng)濟(jì)損失：36.8萬元。

    二、事故單位概況

    (一)事故礦井基本情況

    1．大成橋聯(lián)合煤礦屬寧鄉(xiāng)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，1987年5月8日開始建井，1990年8月8日投產(chǎn)，設(shè)計能力3萬噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力3萬噸/年。礦井“五證一照”齊全有效，其中采礦許可證號： 4300000820068，有效期至2009年4月；煤炭生產(chǎn)許可證號：204310240083，有效期至2009年12月31日；安全生產(chǎn)許可證：（湘）MK安許證字[2008]0400Y1號；礦長資格證書號：湘煤-0500212；礦長安全資格證書號：08143010003778。

    2．礦井采用斜井開拓，主斜井采用1.6m礦用絞車提升，風(fēng)井采用1.6m礦用絞車提升人車。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，風(fēng)井安裝2臺37KW軸流式主要通風(fēng)機(jī)。礦井安裝1臺500KVA、1臺315KVA的變壓器。礦井主要生產(chǎn)水平分別在-155m水平、-165m水平和-175m水平。礦井采用巷道式采煤，手工落煤，全部垮落法管理頂板。

    礦井含煤二層，主要可采煤層為一層即2#煤。煤層為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性。煤層結(jié)構(gòu)簡單，較穩(wěn)定，礦井主要開采殘煤資源,煤厚4.6m左右，傾角10O～85O,平均28O，容量1.4t/m3。

    3．礦長賀光耀，負(fù)責(zé)全面工作；聘請陳國亮為安全生產(chǎn)總顧問，負(fù)責(zé)井下安全生產(chǎn)工作；安全副礦長歐國興，負(fù)責(zé)安全管理工作；生產(chǎn)副礦長李貴良，負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作；技術(shù)負(fù)責(zé)人賀日星，負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。礦聘請13名（事故地點當(dāng)班安全員陳富國）安全檢查員兼瓦斯檢查員，負(fù)責(zé)安全檢查和瓦斯檢測工作。

    ㈡事故地點概況

    事故地點為-165m水平西石門2#煤（采1隊）掘進(jìn)工作面，該工作面2008年回采了第一分層，煤層厚度達(dá)4-5m，煤層傾角10-12度，2009年3月10日石門穿了2#煤層,從石門往左開門,掘進(jìn)20 m煤巷,然后在18 m處向右開門,掘進(jìn)6 m后,3月26日礦組織安全檢查,礦責(zé)令該工作面停止掘進(jìn),該工作面采1隊停止了2個班作業(yè),27日中班又恢復(fù)了掘進(jìn),28日早班煤巷貫穿老巷,貫通點老巷底板比煤巷底板高了1.5m,貫通處老巷頂部垮空了一個長4m、寬2m、高近3m的空洞，安全員交班時向礦方進(jìn)行了報告。

    三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程

    ㈠事故發(fā)生經(jīng)過

    2009年3月28日7時20分左右,采煤1隊隊長謝文兵、副隊長徐新民組織召開了班前會,安排帶班長許立軍、小工歐建國、李海山到-165m水平西石門2#煤掘進(jìn)工作面作業(yè)。8時左右到達(dá)工作面，發(fā)現(xiàn)垱頭與老巷貫穿了，有1米多高的高差，許立軍安排李海山去背材料，自已與歐建國在垱頭處理，先在垱頭抬了一副鉗子，并挖了一些煤炭，這時礦安全生產(chǎn)總顧問陳亮軍、安全礦長歐國興、技術(shù)礦長賀日新、安全員陳伏國來到事故地點檢查，重點檢查了貫通處有害氣體情況,沒有發(fā)現(xiàn)有害氣體超限的情況,針對貫通處冒落區(qū)情況，歐國興和陳亮軍當(dāng)場要求副隊長徐新民和大工許立軍停止垱頭出煤，抬好樓搞好支護(hù)后再生產(chǎn)，然后到其它工作面進(jìn)行檢查。徐新民先拿了2根4米長的樹架頂支護(hù)，將樹的一端掛在老巷上面，一端掛在新支護(hù)的木棚支架頂上，再在這2根長樹上面放2米長的樹和毛柴進(jìn)行充填，后來許立軍拿材料進(jìn)行充填，還未充填一半時作業(yè)人員到工作面外面去吃中餐，中餐后副隊長徐新民帶隊進(jìn)入工作面，許立軍在空頂處按由里向外順序架橫杠子、副隊長徐新民遞材料，小工扒煤擔(dān)煤，突然工作面老巷頂部煤炭垮落下來，將正在作業(yè)的許立軍當(dāng)場埋壓。

    ㈡事故搶救過程

    事故發(fā)生后，徐新民安排歐建國喊人來搶救并報告礦調(diào)度室，帶領(lǐng)李海山在垮落處扒煤，十多分鐘后10多人趕來支援搶救，經(jīng)過半小時的搶救將許立軍救出，但許立軍經(jīng)搶救無效死亡。

    四、事故原因及性質(zhì)

    （一）事故直接原因

    1．死者進(jìn)入空頂區(qū)按由里至外順序架橫杠子作業(yè)。

    2．煤平巷與老巷貫通，兩巷道存在一定的高差，交叉口存在頂板冒落區(qū)，未及時支護(hù)，老巷支護(hù)老化，頂板垮落。

    （二）事故間接原因

    1．現(xiàn)場管理不到位。新掘煤平巷與老巷貫通后存在一定高差，貫通交叉口出現(xiàn)了一個較大的空頂冒落區(qū),飯前未對交叉口冒落區(qū)接頂支護(hù)到位，處理不及時，留下事故隱患；飯后未按照從外至里的順序?qū)�交叉口進(jìn)行支護(hù)，且作業(yè)人員站在空頂下作業(yè),扒開了冒落區(qū)木棚支護(hù)底板側(cè)的煤炭,破壞了老巷應(yīng)力平衡。

    2．技術(shù)管理不到位。未將本礦采空區(qū)及時填圖,導(dǎo)致采掘工程(巷道)布置無章可循,煤平巷與老巷貫通；貫通后技術(shù)指導(dǎo)不夠,未明確具體的處理方法和步驟，技術(shù)措施、方法不當(dāng)。

    3．安全管理不到位。巷道開門位置發(fā)生錯誤時，礦管理人員態(tài)度不堅決，下達(dá)停止掘進(jìn)指令執(zhí)行不到位；新掘巷道與老巷貫通后貫通交叉口存在明顯事故隱患，未采取果斷措施停止作業(yè)，打好安全垱；安全管理人員發(fā)現(xiàn)了事故隱患未現(xiàn)場把關(guān)，僅提出了總的要求就離開了現(xiàn)場；作業(yè)人員處理冒落區(qū)的措施、方法、步驟不當(dāng)，違章作業(yè)，現(xiàn)場值班人員未及時制止并當(dāng)場糾正。

    4．培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全素質(zhì)淡薄，冒險蠻干。

    （三）事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查確認(rèn)本次事故為責(zé)任事故。

    五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

    1．許立軍，大工，班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班工作面掘進(jìn)工作。在掘進(jìn)工作面與老巷貫通處處理垮落區(qū)時違章在空頂下由里至外順序作業(yè)，導(dǎo)致冒頂頂死亡事故，對本次事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

    2．徐新民，采煤1隊副隊長，負(fù)責(zé)工作面值班工作。新掘煤平巷與老巷貫通后存在一定高差，貫通交叉口出現(xiàn)了一個較大的空頂冒落區(qū),飯前未組織作業(yè)人員對交叉口冒落區(qū)接頂支護(hù)到位，處理不及時，留下事故隱患；飯后未制止作業(yè)人員違章作業(yè)；現(xiàn)場管理不到位。對本次事故負(fù)重要責(zé)任，建議撤銷其副隊長職務(wù)并解除其勞動合同。

    3．陳伏國，事故當(dāng)班安全檢查員兼瓦斯檢查員，只取得瓦斯檢查員特種作業(yè)人員操作資格證，未取得安全檢查員特種作業(yè)人員操作資格證，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全檢查和瓦斯檢查工作。雖然發(fā)現(xiàn)了事故隱患并提出了整改要求，但未采取果斷措施要求工作面停止作業(yè)，打好安全垱，撤出作業(yè)人員；也未當(dāng)場盯守工作面把關(guān)消除事故隱患，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議暫停其瓦斯檢查員資格3個月，重新調(diào)整其工作崗位，

    4．歐國興，安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。事故工作面巷道開門位置發(fā)生錯誤時，雖然下達(dá)了停止掘進(jìn)指令、但態(tài)度不堅決、執(zhí)行不到位；事故當(dāng)班檢查時雖然發(fā)現(xiàn)了事故隱患并提出了整改要求，但未采取果斷措施要求工作面停止作業(yè)，打好安全擋，撤出作業(yè)人員；也未當(dāng)場盯守工作面把關(guān)消除事故隱患。對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議暫停其安全管理人員安全資格證1個月，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（七）款規(guī)定，建議給予其罰款1200元。

    5．陳亮軍，安全生產(chǎn)總顧問，全面負(fù)責(zé)井下安全生產(chǎn)工作。安全管理不到位，技術(shù)管理不到位。對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（七）款規(guī)定，建議給予其罰款1200元。

    6．賀日新，技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。未組織技術(shù)人員將本礦采空區(qū)及時填圖,導(dǎo)致采掘工程(巷道)布置無章可循，煤平巷與老巷貫通；事故地點煤巷與老巷貫通后技術(shù)指導(dǎo)不夠，未明確具體的處理方法和步驟。對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（七）款規(guī)定，建議給予其罰款1000元。

    7．賀光耀，礦長，礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全礦全面工作。礦井現(xiàn)場管理不到位、技術(shù)管理不到位、安全管理不到位、安全培訓(xùn)不到位。對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條第（一）項的規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)另案給予其罰款2008年年收入30%（玖仟元整）的行政處罰。

    8．大成橋聯(lián)合煤礦，本次事故責(zé)任單位。礦井現(xiàn)場管理不到位，安全培訓(xùn)不到位，職工違章作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生一起頂板事故，且存在安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善、通信系統(tǒng)不完善等安全隱患。依據(jù)《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第四十三條、《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十四條、《煤礦安全監(jiān)察行政處罰辦法》第十一條的規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)責(zé)令立即停產(chǎn)整頓，暫扣其安全生產(chǎn)許可證；罰款人民幣壹拾壹萬元整的行政處罰。

    六、防范措施和建議

    1．加強(qiáng)現(xiàn)場管理。煤平巷與老巷貫通后出現(xiàn)一定高差，存在嚴(yán)重事故隱患，處理不能保證作業(yè)人員安全時，應(yīng)果斷責(zé)令停止作業(yè)，在工作面打好安全垱；不停止作業(yè)進(jìn)行處理時應(yīng)及時對貫通交叉口進(jìn)行支護(hù)，不得留下事故隱患；巷道支護(hù)時必須按照從外至里的順序進(jìn)行，作業(yè)人員必須站在支護(hù)牢固的安全區(qū)作業(yè)，嚴(yán)禁進(jìn)入空頂區(qū)作業(yè)。

    2．加強(qiáng)技術(shù)管理。必須調(diào)查清楚老窯開采情況，按規(guī)定將老空區(qū)及時上圖，合理布置采掘工程。萬一發(fā)生巷道貫通情況，出現(xiàn)事故隱患，應(yīng)及時制定特殊安全技術(shù)措施，明確作業(yè)程序、方法、步驟，確保人員安全。

    3．加強(qiáng)安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行巷道開門通知單制度，不得隨意開門；發(fā)現(xiàn)工作面出現(xiàn)異常情況，礦安全管理人員態(tài)度必須堅決，采取有效措施確保停止掘進(jìn)指令無條件執(zhí)行到位；對采掘工程過程中出現(xiàn)的事故隱患，安全管理人員必須現(xiàn)場把關(guān)，消除事故隱患才能離開現(xiàn)場。

    4．加強(qiáng)安全培訓(xùn)。必須針對采掘作業(yè)大工進(jìn)行專門的頂板管理培訓(xùn),強(qiáng)化安全意識,培養(yǎng)處理復(fù)雜隱患的能力。