一、概述
1．企業名稱：寧鄉縣太平煤礦。
2．事故發生時間：2009年2月21日5時0分。
3．事故發生地點：+45m水平東區北翼東一石門2#煤（采二隊）掘進工作面。
4．事故類別：頂板。
5．事故傷亡情況：死亡1人。
6．直接經濟損失：28.28萬元。
二、事故單位概況
(一)事故礦井基本情況
1．太平煤礦屬寧鄉縣鄉鎮煤礦，2003年7月建井，2004年3月投產，2007年核定生產能力3萬噸/年。礦井“五證一照”齊全有效，其中采礦許可證號： 4300000730413；煤炭生產許可證號：204310240085；安全生產許可證：（湘）MK安許證字[2009]129G1Y1號；礦長資格證書號：湘煤-0502210；礦長安全資格證書號：07043010002516。
2．礦井采用（雙）斜井一立井開拓，主井井口標高+148m，落底標高+50m。主斜井采用1.2m礦用絞車提升，副井采用1.2m礦用絞車提升人車。礦井采用中央并列式通風方式，抽出式通風方法，風井安裝2臺YBK56-NO90型主扇，電機功率為15KW，額定風量為500-700m3/min；一臺工作，一臺備用。風井井口標高140m,礦井實際進風量為600m3/min，礦井總回風量為650m3/min。礦井安裝1臺1000KVA、1臺800KVA、1臺80KVA的變壓器。礦井共分三個水平開采：一水平+45m以上；二水平-25m至+50m；三水平-65m至-25m。采掘工作地點主要為三水平，+45m水平東一石門布置1個掘進工作面，-65m水平北翼布置一個煤巷掘進工作面，一個巖巷掘進工作面，南翼布置一個煤巷掘進工作面。礦井采用巷道式采煤，手工落煤，全部陷落法管理頂板。
礦井含煤二層，主要可采煤層為一層即2#煤。煤層為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性。煤層結構簡單，較穩定，礦井主要開采殘煤資源,煤厚1.6m左右，傾角20O～35O,平均30O，容量1.4t/m3。
3．煤層頂板為砂質泥巖,灰黑色，含少量粉砂巖條帶，含大量磷鐵礦及其結核,厚約l6m。底板為灰白色粘土巖，厚0.06m～1.16m，平均0.44m，其下與茅口灰巖之間含一層棕黃色角礫巖，厚約O.5～1.Om。煤層頂板為Ⅱ級頂板。
4．礦井水文地質條件較復雜，正常涌水量為200m3/h，最大涌水量為240m3/h，水倉容積為2000m3。
礦井采用一級排水方式，-65m水泵房安裝4臺水泵，型號均為200D-43*6，配260kW電機，額定排水能力為288 m3/h，揚程258m;泵房沿暗斜井敷設一趟DN300mm和一趟DN250mm無縫鋼管出地面。礦井配置了一臺ZDT-30探水鉆機，制定了探放水措施，成立了防治水機構，配備了防治水人員。
5．礦長毆中貴，負責全面工作；安全副礦長蔡志良，負責安全管理工作；生產副礦長朱海東，負責生產管理工作；技術副礦長吳春林，負責技術管理工作。礦聘請3名（毆輝陽、毆國良、毆菊華）安全檢查員兼瓦斯檢查員，負責安全檢查和瓦斯檢測工作。
㈡事故地點概況
事故地點為+45m水平東區北翼東一石門2#煤（采二隊）掘進工作面，該工作面2009年元月回采了第一分層，春節復工以后，沿煤向北掘進了20多米煤巷，該煤巷與原采空區之間留有2m煤柱，煤掘工作面遇到構造帶后從構造帶開始后退回采。巷道采用梯形木棚支護，高2m，上寬1.2m、下寬2.0m，支護材料直徑為12-14cm、棚距為0.5-0.6 m。
三、事故發生經過及搶救過程
㈠事故發生經過
2009年2月20日23時30分,采煤二隊隊長賀鐵堅對前來進班的何光照等5人交班,要求何等5人繼續到+45m水平東區北翼東一石門2煤掘進工作面掘進,同時要求保證工程質量,抬好梁。
2月21日零點35分左右，作業人員到達事故工作面，帶班長兼大工何光照負責工作面掘進（挖煤），副大工謝超美協助何光照掘進、支護，何玉華負責在煤巷拖煤，何德興、何偉超負責在運輸巷運輸煤炭。2時30分左右，巷道掘進達0.6m，安裝了1架棚子，安全副礦長蔡志良來到工作面檢查，蔡志良要求注意安全，搞好掘進。何光照隨即抬好一付梁，繼續向前掘進，4時50分左右安裝了第2架棚子時，工作面煤層變薄，于是何光照和謝超美就停下到外面休息。十多分鐘后何光照再次進入工作面，想再搞點煤炭出班，接著就挖右幫的煤炭，不小心將右幫采空區挖穿，何光照發現采空區內還有不少煤炭未采出來，于是進入采空區邊緣挖煤炭，沒有多久，采空區上方冒落一塊長1m、寬0.5m，厚0.3m的矸石，將何光照打倒在地。
㈡事故搶救過程
事故發生后，謝超美立即趕過去，發現何光照七孔流血，頭部受傷變形，脈博仍有微弱跳動，但不能講話，當即將何身上的矸石搬開，并把何光照拖出來5 m遠左右，然后安排人員向礦井調度室報告，20多分鐘后，安全副礦長蔡志良來到事故現場，蔡志良組織人員將何剛照抬到運輸大巷，放到礦車上運至地面，地面侯命的救護車將何光照送到長沙礦業集團公司職工醫院進行搶救，半小時后何光照經搶救無效死亡。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因
1．作業人員違章進入采空區采煤。
2．采空區未及時回柱放頂且地質發生變化，頂板懸空、離層、導致冒落。
（二）事故間接原因
1．現場管理不到位。采煤管理制度不完善、管理不嚴，對進入采空區偷煤的違章行為禁止不力；事故地點上分層已經揭露構造帶，對下分層掘進巷道地質變化情況判斷不及時，沒有及時采取果斷措施進行處理。
2．技術管理不到位。沒有根據上分層揭露的情況預見事故地點下分層地質變化煤層尖滅位置，沒有及時編制特殊安全技術措施；采掘布置不合理，采空區沒有要求采取強制放頂措施，造成頂板沒有及時垮落，留下事故隱患；掘進巷道技術管理不到位，誤穿采空區。
3．安全管理不到位。事故地點地質發生變化，沒有及時組織制定安全防范措施，現場安全監管人員未加強對掘進巷道誤穿采空區的監管，對作業人員進入采空區采煤的行為，制止不力。
4．安全培訓不到位。春節復工后未按規定組織全體作業人員進行培訓，事故遇難人員系省屬國有大礦老職工，在進入太平煤礦后沒有進行崗前培訓，安全意識淡薄，冒險蠻干。
（三）事故性質：經調查確認本次事故為責任事故。
五、責任認定及處理建議
1．何光照，大工，班長，負責當班工作面掘進工作。在掘進工作面遇到構造帶煤層變薄后，違章挖穿右幫煤炭進入采空區挖煤，對本次事故負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2．賀鐵堅，采煤二隊隊長，負責采煤二隊全面工作。管理制度混亂，對進入采空區偷煤行為禁止不力；事故地點上分層已經揭露構造帶，對下分層掘進巷道地質變化情況判斷不及時，沒有及時采取措施進行處理，現場管理不到位。對本次事故負重要責任，建議解除其勞動合同。
3．朱海東，生產副礦長，負責礦井生產管理工作。事故地點上分層已經揭露構造帶，對下分層掘進巷道地質變化情況判斷不及時，沒有預見掘進巷道誤穿采空區，生產管理不到位。對本次事故負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（七）款規定，建議給予其罰款1000元。
4．吳春林，技術副礦長，負責礦井技術管理工作。沒有根據上分層揭露的情況預見事故地點下分層地質變化可能引起煤層尖滅的位置，沒有及時組織編制特殊安全技術措施；采掘布置不合理，采空區沒有采取強制放頂措施，造成頂板沒有及時垮落，留下事故隱患；掘進巷道技術管理不到位，誤穿采空區。對本次事故負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（七）款規定，建議給予其罰款1000元。
5．蔡志良，安全副礦長，負責礦井安全管理工作。事故地點地質發生變化后，沒有及時督促提出具有針對性的防范措施；沒有預見掘進巷道誤穿采空區，沒有提前采取措施監督管理。對本次事故負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（七）款規定，建議給予其罰款1000元。
6．毆中貴，礦長，礦安全生產第一責任人，負責全礦全面工作。礦井現場管理不到位、技術管理不到位、安全管理不到位、安全培訓不到位。對本次事故負領導責任，依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條第（一）項的規定，建議由煤礦安全監察機構另案給予其罰款2008年年收入30%（叁仟玖佰元整）的行政處罰。
7．太平煤礦，本次事故責任單位。礦井現場管理不到位，安全培訓不到位，職工違章作業導致發生一起頂板事故，未嚴格執行瓦斯檢查制度，安全監控系統不完善等。依據《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第四十三條、《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十四條、《煤礦安全監察行政處罰辦法》第十一條的規定，建議由煤礦安全監察機構責令立即停產整頓，暫扣其安全生產許可證；罰款人民幣壹拾壹萬元整的行政處罰。
六、防范措施和建議
1．加強工作面現場管理。采煤隊要制定完善的現場管理制度并抓好落實，采取切實可行的措施禁止作業人員進入采空區偷煤的違章行為；及時掌握工作面地質變化情況、及時報告礦技術部門采取措施進行處理；在不能保證安全生產時必須立即停止作業,撤出作業人員。
2．加強技術管理。礦井技術部門應及時掌握了解工作面地質變化的情況，編制符合實際情況的特殊安全技術措施指導生產；科學、合理布置采掘工作面，嚴防掘進巷道誤穿采空區；改進頂板管理方法，及時回柱放頂，當采空區頂板不能及時垮落時，應采取強制放頂措施進行處理。
3．加強安全管理。礦井各級安全監管人員必須高度重視地質變化帶工作面的安全監管，采掘工作面如遇特殊情況，監管人員必須現場盯守監管直至隱患消除。對進入采空區采煤等違章行為，必須采取果斷措施進行制止。
4．加強安全培訓。應按國家有關法律法規的規定組織職工開展安全培訓，提高作業人員技術素質和安全意識。對于新招騁的職工，不管其是否曾經在煤礦工作過，都必須按規定進行崗前培訓，告知煤礦可能存在的安全隱患、注意事項、作業程序和要求方可允許下井作業。
5．加強頂板管理的研究。寧鄉縣境內煤礦多數頂板破碎，且為復合頂板，頂板事故多發，縣煤炭行業主管部門應組織煤礦生產人員、技術專家、安全監管人員共同研究頂板防治和管理的方法，制定切實可行的符合寧鄉實際情況的頂板管理措施，加強頂板管理。