一、事故概況
1、企業(yè)名稱：瀏陽市石灰沖煤礦。
2、企業(yè)性質(zhì)：合伙企業(yè)。
3、事故時間：2009年5月10日8時40分。
4、事故地點：-23M水平南翼1煤1煤斗上山煤巷掘進工作面。
5、事故類別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡1人。
7、直接經(jīng)濟損失：27.51萬元。
二、事故單位概況
（一）事故礦井概況
瀏陽市石灰沖煤礦位于瀏陽市金剛鎮(zhèn)石灰沖村，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，合伙企業(yè)，始建于1993年，設計能力1.0萬噸/年，后經(jīng)改擴建設計能力提升到3.0萬噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力3萬噸/年。
礦井屬低瓦斯，煤塵有爆炸危險性，煤層不易自燃，水文地質(zhì)條件簡單，煤系地層有4層煤,1、2煤煤層不穩(wěn)定，僅局部可采； 3、4煤為主采煤層。事故地點為1煤層，本煤層賦存不穩(wěn)定，厚度為0.6-2米，平均厚1.3米，傾角30°左右。
礦井采用平硐-暗斜井開拓方式；巷道式采煤方法，全部垮落法管理頂板；中央并列式通風方式，抽出式通風方法，風井安裝了2臺15KW軸流式主要通風機；礦井采用單回路供電，安裝有2臺200KVA的變壓器，備用電源采用2臺柴油發(fā)電機組（1臺200KW、1臺250KW）；礦井購置了1臺專用探水鉆（電機7.5KW）。礦井采用二級提升，主平硐暗斜井采用1.0M礦用絞車提升，第二級下山采用0.8M礦用絞車提升。
礦井現(xiàn)有兩個生產(chǎn)水平，其中-23M水平主要采區(qū)位于礦井南翼，主采2煤和3煤，布置有2個回采工作面，1個煤巷掘進工作面（即事故工作面）。-64M水平主要采區(qū)位于礦井北翼，布置了1個采煤工作面，1個掘進工作面，兩個水平均已形成負壓通風系統(tǒng)。
礦井建立了安全管理機構(gòu)，由吳新輝任礦長，負責全面工作；由陶建安任生產(chǎn)副礦長，負責礦井生產(chǎn)管理工作；歐桃明任安全副礦長，負責礦井安全管理工作；劉守清任技術副礦長，負責技術管理工作；配備了3名專職安全員、3名瓦斯檢查員，礦井實行三班作業(yè)。
（二）事故礦井持證情況
礦井五證一照齊全且有效，采礦許可證號：4300000720382，安全生產(chǎn)許可證號：（湘）MK安許證字〔2009〕0613G2Y1號，煤炭生產(chǎn)許可證號：204301810080，礦長吳新輝持有有效的礦長安全資格證（08143010003924）和礦長資格證（湘煤-0500406）。
（三）事故地點概況
事故地點位于石灰沖煤礦-23m水平南翼1煤1煤斗上山煤巷掘進工作面。該石門上山2009年3月開始布置掘進，掘進16米后見1煤，煤層傾向與石門走向一致，石門揭煤后沿煤掘進上山，掘進29米后開始挖煤。上山巷道寬1.7米，高0.6-1.7米,平均為0.9米左右，事故發(fā)生時上山巷道24米以上已經(jīng)回采(距事故地點僅2米）。上山巷道采用木材梯形棚支護，棚距為0.4米，支護材料直徑在12cm以上。
通風瓦斯情況：工作面采用局扇送風，風量基本上能滿足工作面需要，工作面瓦斯?jié)舛?.2%，CO2濃度為0.3%，工作面沒有安裝甲烷傳感器。
該工作面在開工前編制了作業(yè)規(guī)程，但內(nèi)容編制不全面，針對性不強，在施工中揭露采空區(qū)后未及時補充編制安全措施。
事故現(xiàn)場勘察情況：上山巷道約20-22米地方向右開門處頂板垮塌（即事故現(xiàn)場），上山巷道支護頂梁斜搭在巷道中間,有4根支柱壓折，新掘平巷2米，裝3架棚，有2架棚倒塌，但底板木腳未被打斷，現(xiàn)場冒落矸石約3噸，最大一塊矸石重約500公斤。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
2009年5月10日7時30分左右，當班帶班領導、生產(chǎn)礦長陶建安組織召開交接班會，對井下當班各工作面的安全工作提出了要求。8時許，參加完交接班會的采煤隊長李仕優(yōu)就帶領本隊職工宋玉勝、黃文富、王光輝等四人下井到-23m水平南翼1煤1煤斗上山煤掘工作面準備掘進挖煤，到達現(xiàn)場后，李仕優(yōu)安排王光輝在-23m水平巷內(nèi)負責推車，其他3人到工作面采煤，分工后李仕優(yōu)去取炸藥、雷管；宋玉勝、黃文富來到工作面準備打眼時發(fā)現(xiàn)工作面地質(zhì)變化大，煤層變薄，上部又是采空區(qū)，當時也沒有發(fā)現(xiàn)頂板有壓力異常現(xiàn)象，就商量停止作業(yè)并撤回到-23m水平巷內(nèi)，過了約20分鐘，李仕優(yōu)來到現(xiàn)場，詢問他們?yōu)槭裁礇]有打眼，他們就將工作面的情況向他進行了匯報，李仕優(yōu)對他們說“你們不干就出班”，然后李仕優(yōu)就一個人往工作面走去，見此情景，宋玉勝、黃文富也跟著他進入工作面。3人來到工作面后就開始打眼，約8時40分，他們剛打完第二個炮眼準備抽出鉆桿時，上部頂板突然冒落，李仕優(yōu)被垮落的支架和巖石壓在下面，靠近垱頭的黃文富手被壓住，宋玉勝被關在工作面垱頭，當時黃文富能正常說話，李仕優(yōu)被壓得只有呻吟聲。見此情景，宋玉勝就大聲呼喊在-23M水平巷內(nèi)的王光輝，王光輝聽到喊聲后立即上來，發(fā)現(xiàn)工作面已經(jīng)被冒落的矸石堵住，宋玉勝叫他到其他工作面喊人來搶救。
約8時50分，井下帶班的生產(chǎn)礦長陶建安接到王光輝的報告后，立即趕往事故地點，同時安排王光輝通知附近的職工參加搶救，并電話報告地面調(diào)度室。陶建安趕到出事地點時，發(fā)現(xiàn)上山新開的平巷內(nèi)有四根支柱脫落，三架支架倒塌，被關在垱頭的黃文富和宋玉勝在呼救，陶建安在搬開了幾塊矸石后看見了里面的燈光，發(fā)現(xiàn)李仕優(yōu)被支架壓在背上，支架上面壓著一塊1噸多重的巖石。大約5分鐘后，附近工作面的職工及接到事故報告的礦長吳新輝、安全副礦長歐桃明等人相繼趕到了事故現(xiàn)場參加搶救，在對事故現(xiàn)場進行加固支護后，采用搬運矸石、千斤頂支撐等方式搶救被困人員，9時許將被困的宋玉勝搶救脫險，9時20分左右將李仕優(yōu)搶救出來，9時40分左右用千斤頂將壓在黃文富手上的塊石移動后將其救出，至此，現(xiàn)場搶救工作結(jié)束。
3人被搶救出來后由金剛鎮(zhèn)醫(yī)院救護車送往瀏陽市中醫(yī)院救治。經(jīng)瀏陽市中醫(yī)院檢查，宋玉勝僅手部被檫傷，黃文富雙手受輕傷。李仕優(yōu)由于受傷嚴重，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于11時30分左右死亡。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、工作面遇地質(zhì)變化后煤層變薄，巷道頂板受上部采空區(qū)壓力影響，導致壓力增大垮落，推倒支架導致冒頂事故；
2、作業(yè)人員進入上部采空區(qū)壓力增大的巷道作業(yè)時，未按照交接班時帶班礦長陶建安的要求及時加強巷道支護，冒險進行打眼作業(yè)。
㈡事故間接原因
1、技術管理不到位。一是礦井沒有聘請有資質(zhì)的技術管理人員；二是礦井采掘工作面的布置沒有設計，隨意布置巷道開門點；三是工作面在施工前編制的作業(yè)規(guī)程缺乏針對性的安全措施，沒有組織施工人員學習貫徹；四是采用落后的采煤方法。
2、現(xiàn)場管理不到位。現(xiàn)場安全管理人員對職工在巷道掘進過程中的亂采濫挖行為制止不力；安全員在發(fā)現(xiàn)巷道支護質(zhì)量不合格，頂板壓力增大的隱患時沒有督促工作面作業(yè)人員及時加強支護；在未采取安全措施的情況下沒有進行現(xiàn)場交接班。
3、安全培訓不到位。礦井沒有對職工按照《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定進行培訓，作業(yè)人員缺乏安全知識，安全意識不強，不能及時發(fā)現(xiàn)采空區(qū)壓力增大對工作面產(chǎn)生威脅的隱患。
4、礦井未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未組織職工學習和貫徹安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
根據(jù)事故調(diào)查組對事故有關責任人的調(diào)查取證，本次事故的有關責任者的責任認定及處理建議如下：
1、李仕優(yōu)，采煤隊長，在職工發(fā)現(xiàn)工作面受地質(zhì)變化影響不愿意工作的情況下，帶頭進入危險區(qū)域冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生應負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、何光要，安全員。未取得特種作業(yè)操作資格證。對工作面的亂采濫挖行為制止不力；在發(fā)現(xiàn)巷道支護質(zhì)量不合格，頂板壓力增大的隱患時沒有及時督促工作面作業(yè)人員加強支護，在隱患沒有得到處理且未采取安全措施的情況下沒有在現(xiàn)場交接班。對事故的發(fā)生應負重要責任，建議調(diào)離工作崗位，并由瀏陽市煤礦安全監(jiān)管部門依法另案給予經(jīng)濟處罰。
3、陶建安，生產(chǎn)副礦長，負責井下生產(chǎn)管理，工作面施工安排，職工培訓工作。未取得安全生產(chǎn)管理人員資格證。礦井采掘工作面的布置沒有正規(guī)設計，采掘工作面的布置由施工隊與礦有關人員現(xiàn)場決定。對職工沒有按照規(guī)定組織培訓。對事故的發(fā)生應負重要責任，建議調(diào)離現(xiàn)工作崗位，并由瀏陽市煤礦安全監(jiān)管部門依法另案給予經(jīng)濟處罰。
4、劉守清，技術副礦長，負責全礦技術管理，工作面規(guī)劃布置，工程質(zhì)量管理，作業(yè)規(guī)程編制工作。未取得安全生產(chǎn)管理人員資格證。編制的作業(yè)規(guī)程缺乏針對性的安全措施，沒有組織施工人員學習貫徹；對井下隨意布置工作面和回采工作面巷道支架材料沒有達到作業(yè)規(guī)程要求的行為沒有及時制止并督促采取補救措施。對事故的發(fā)生應負重要責任，建議調(diào)離現(xiàn)工作崗位，并由瀏陽市煤礦安全監(jiān)管部門依法另案給予經(jīng)濟處罰。
5、歐桃明，安全副礦長，負責井下安全管理，查處“三違”行為，協(xié)助生產(chǎn)管理。對巷道支護質(zhì)量不合格，頂板壓力增大的隱患沒有及時督促整改到位，對職工亂采濫挖的“三違”行為制止不力，處理不嚴。對事故的發(fā)生應負重要責任，建議由瀏陽市煤礦安全監(jiān)管部門依法另案給予經(jīng)濟處罰。
6、吳新輝，礦長，法人代表。負責煤礦全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責；未按規(guī)定聘請具有相應資質(zhì)的專業(yè)技術人員和安全管理人員；未督促建立健全安全生產(chǎn)責任制，未督促組織職工學習和貫徹安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未及時督促、檢查、處理礦井存在的重大安全隱患。對事故的發(fā)生應負領導責任，依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條的規(guī)定，建議由長沙煤礦安全監(jiān)察站依法另案給予罰款2008年收入30%（￥3000.00）的行政處罰。
7、瀏陽市石灰沖煤礦，本次事故責任單位。安全生產(chǎn)責任制落實不到位；礦井沒有按規(guī)定聘請有資質(zhì)的專業(yè)技術人員；礦井采掘工作面的布置沒有設計，隨意布置采掘工作面；現(xiàn)場安全管理不到位，安全培訓不到位。依據(jù)《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第四十三條、《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條第（一）項的規(guī)定，建議由長沙煤礦安全監(jiān)察站依法暫扣安全生產(chǎn)許可證，并給予罰款人民幣壹拾壹萬元整的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1、加大對“三違”行為的處罰力度。要從制度、措施上建立制止“三違”行為的有效機制，杜絕“三違”現(xiàn)象。對那些不及時處理事故隱患、不執(zhí)行決定的違章行為要加大處罰力度。
2、加強職工安全培訓。嚴格按照《礦山安全法》第二十六條的有關規(guī)定對職工進行安全教育培訓，加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓，不斷提高職工的安全意識和自保、互保、聯(lián)保能力。要加大對采掘作業(yè)隊班長的安全教育,強化安全意識,培養(yǎng)處理事故隱患的能力。
3、加強技術管理。配備必需的專業(yè)技術人員，合理布置采掘工程。礦井采掘工作面的布置必須按設計執(zhí)行，采掘工作面開工前必須編制作業(yè)規(guī)程，工作面遇地質(zhì)構(gòu)造變化地段時必須編制安全措施，并組織施工人員學習貫徹。采用合理的采煤方法和工藝，加快支護形式的改革步伐。
4、加強現(xiàn)場管理。嚴格執(zhí)行礦領導下井帶班制度和隱患排查處理制度，發(fā)現(xiàn)事故隱患必須及時處理。嚴格工程質(zhì)量管理，在工作面揭露采空區(qū)或巷道壓力增大時必須加強支護，巷道頂幫必須充填嚴實，不得留下事故隱患。對在采掘過程中發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，安全管理人員必須現(xiàn)場把關，幫助消除事故隱患才能離開現(xiàn)場。
5、建立健全安全生產(chǎn)責任制，嚴格落實安全生產(chǎn)責任制。