一、事故發生單位概況
(一)窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司隸屬于甘肅省國有資產管理委員會，位于甘肅省蘭州市紅古區境內。礦區地質保有儲量5.8億噸，礦區總面積25.7平方公里，現開采窯街煤田和天祝煤田。其中窯街煤田（煤與二氧化碳突出煤層）由金河煤礦、三礦、海石灣礦、獐兒溝煤礦開采，天祝煤田(高瓦斯、緩傾斜中厚煤層)由天祝三采區、一采區開采。主采煤層賦存條件比較穩定，地質條件復雜，生產礦井的煤層均有自然發火傾向，發火期為3—8個月，煤塵均有爆炸性，爆炸指數為24.27%—43.25%。
(二)金河煤礦概況
金河煤礦由原窯街煤電公司一礦破產重組而成立，為省屬國有重點煤礦，隸屬于窯街煤電集團有限公司管理。采礦許可證證號為6200000520231，有效期至2009年12月21日；煤炭生產許可證證號為206201110001，有效期至2025年6月21日；安全生產許可證編號為（甘）MK安許證字[2008]G358Y1，有效期至2009年12月21日；工商營業執照注冊號為6200001052855；礦長(趙林)安全資格證號為07062011110209，有效期至2010年6月29日。
金河煤礦1958年8月開工建設，1968年投產。礦井設計生產能力90萬噸/年，服務年限56年。2007年核定生產能力為120萬噸/年（甘煤管局發[2007]102號）。至2008年底礦井地質儲量4888.4萬噸，其中可采儲量3151.7萬噸。
金河煤礦一號井采用平硐上下山開拓，目前主要生產采區為新開拓的六、七采區，五采區局部殘采。五采區有1529一個回采工作面；六采區有16203-2一個綜采工作面，有16105、16107回風巷，16205、16207底板抽放巷等4個掘進工作面；七采區有17104一個綜采工作面正在安裝，有一個掘進工作面即17204底板抽放巷。礦井通風方式為兩翼對角分區通風，六、七采區分別由1-3、1-4風井獨立通風。區內地質條件復雜，煤層瓦斯含量高，具有煤與二氧化碳（含甲烷等復雜氣體）突出危險，是國家重點監控的45家瓦斯災害嚴重的礦井之一。主采煤層煤二層自燃傾向性為Ⅱ類自燃煤層，自燃發火期3-6個月，最短為55天；煤塵具有爆炸性，爆炸指數為33.86%-43.43%。該礦井水文地質條件簡單，目前礦井正常涌出量為216m3/h，最大涌出量為246m3/h。
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金河煤礦16203-2采煤工作面位于六采區中部，為綜采放頂煤工作面。該工作面因8月18日發生一起瓦斯事故停產整頓，為使工作面前期110米煤層地應力及瓦斯壓力得到充分釋放，該礦在本工作面進風順槽與回風順槽之間設計了1號、2號、3號三條松動巷，設計總工程量483米，其中1號松動巷主巷123米，鉆窩11個43米，二號松動巷主巷122米，鉆窩10個40米，三號松動巷主巷115米，鉆窩10個40米，三條松動巷呈“川”字形布置。
一號松動巷進、回風側于8月29日早班由掘進二隊開口施工，9月18日中班已貫通；2號松動巷進風側由掘進二隊于9月5日早班開口，截止9月18日中班進風側施工15米，（由掘進二隊施工）；回風側于9月7日中班開始施工，截至9月18日中班施工46米（開口由掘進二隊施工，施工13米后于9月12日移交掘進一隊施工，掘進一隊施工33米）截至9月18日中班剩余工程量61米；三號松動巷尚未開口。
事故發生在金河煤礦16203-2采煤工作面進風順槽距上山口502米，即16203-2采煤工作面進風順槽1號松動巷開口與2號松動巷開口之間距2號松動巷開口10米處。該巷道采用錨網（索）支護，高3.0m，寬4.5m，斷面13.1m2。巷道右側安裝可伸縮皮帶輸送機一臺，左側懸掛有局扇風筒一條。事故點后側1.5米處巷道架設有2付木棚，第二付木棚以里11.5米段沒有架設木棚，該段巷道錨網索支護，頂板破碎，網包較多。
二、事故發生經過、事故救援情況和善后處理
（一）事故經過
2009年9月19日中班，金河煤礦掘進一隊、掘進二隊分別負責對16203-2采煤工作面1號松動巷1號鉆場、5號鉆場及2號松動巷的掘進施工，2號松動巷進風側掘進工作面未安排人施工，其中，掘進一隊負責2號松動巷回風側掘進工作面的施工，掘進二隊負責1號松動巷1號鉆場及5號鉆場的施工。14時中班所有人員到達工作地點進行掘進施工。16時30分，安檢員王全會、瓦檢員馬家錄、掘進一隊放炮工冶占林、掘進二隊放炮工黨新元撤到進風順槽避難硐室，2號松動巷回風側掘進工作面以及1號松動巷1號鉆場開始放炮，其余人員撤到16203-2采煤工作面進風上平巷。17時，瓦檢員馬家錄和安檢員王全會對以上兩處放炮地點的窩頭進行了檢查后返回避難峒室。17時30分， 1號松動巷5號鉆場開始放炮，放炮后半小時（約18:05），安檢員王全會和瓦檢員馬家錄走出避難硐室，去放炮地點進行檢查，王全會在前，馬家錄在后，前后相距10米左右。當安檢員王全會行走至16203-2采煤工作面進風順槽1號松動巷開口與2號松動巷開口之間距2號松動巷開口10米處左右時，巷道頂板突然冒落，將正在行走的王全會埋壓。
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事故發生后，瓦檢員馬家錄立刻電話通知了在上平巷的掘進二隊跟班副隊長趙曉輝，并向礦調度室匯報了情況。掘進一隊、掘進二隊以及監護施工的救護隊人員到達冒頂處后，便展開了救援工作，大約15分鐘后，王全會被挖出，現場救護隊員立即進行了搶救，半小時后，由掘進一隊隊員將王全會抬出地面，送往窯街煤電集團公司醫院。當晚21時10分，經醫院搶救無效死亡。
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姓 名 性別 民族 年齡 文化程度 工種 籍貫 傷亡程度 參加工作時間 安全教育情況
王全會 男 漢 43 初中 安檢員 河北正寧 死亡 1983年4月 省煤監局安全教育
（四）善后處理情況
事故發生后，金河煤礦組織有關部門人員，耐心細致地做遇難職工家屬的思想工作，認真落實相關政策，使遇難職工的善后問題得到了妥善處理。
三、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
（一）直接原因
金河煤礦16203-2采煤工作面進風順槽1號松動巷開口和2號松動巷開口之間的巷道頂板破碎，頂部出現多處網包，未及時采取有效支護，受1號和2號松動巷放炮施工震動的影響，突然發生冒頂，將行走到該處的安檢員王全會埋壓致死。
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1、王全會作為當班安檢員，沒有認真履行安全檢查職責，工作中存在麻痹大意思想，自我保護意識差，在到達該區域時未能及時發現事故發生征兆。
2、16203-2采煤工作面進風順槽與2號松動巷交叉口處未采取加強支護措施。
3、16203-2采煤工作面進風順槽的日常檢查和維護工作不到位，特別是對錨網巷道的頂板離層觀測不到位，未能對頂板破碎嚴重的巷道進行加強支護。
4、在16203-2采煤工作面區域內安排了兩個掘進隊在三個掘進工作面同時施工，造成同一區域人員眾多，施工、管理混亂。
5、職工安全意識淡薄，對發現的安全問題及隱患視而不見，不能及時上報或采取有效的措施進行處理。
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通過調查取證、查閱有關圖紙資料，并經過綜合分析，認定金河煤礦“9•19”頂板事故是一起責任事故。
四、事故責任認定及對事故責任人員的處罰建議
（一）建議免于追究責任的人員
王全會，安全管理部安檢員，負責當班的安全檢查工作，未及時發現當班的事故隱患，自我保護意識差，對事故的發生負有直接責任，鑒于在本次事故中已經遇難，免于追究。
�。ǘ⿲κ鹿视嘘P責任人的處理建議
1、馬東拉西，中共黨員，掘進二隊隊長，本隊安全生產第一責任人，對所負責區域內的巷道頂板出現破碎、掉包、支護斷面變形等異常情況沒有采取加強支護措施進行處理，現場安全管理不到位，對該起事故負主要責任，建議給予記過處分。
2、劉悅仁，中共黨員，金河煤礦生產技術部部長，負責礦井生產技術工作，未全面掌握16203-2采煤工作面進風順槽頂板的管理情況并且對頂板存在的隱患沒有采取有效措施進行處理，頂板管理工作不到位，對該起事故負有管理責任。建議給予警告處分。
3、陳永志，中共黨員，金河煤礦安全部部長，負責安全監督檢查及措施落實，對安檢員要求不嚴不細，隱患排查治理工作不到位，對該起事故負有管理責任。建議給予警告處分。
4、王治虎，中共黨員，金河煤礦副礦長，分管礦井生產及頂板管理工作，井下生產施工組織安排不當，對16203-2采煤工作面進風順槽頂板存在的隱患沒有及時制定措施并安排人員進行處理，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，處以罰款3000元。
5、趙林，中共黨員，金河煤礦礦長，礦井安全生產第一責任者，安全生產管理工作不到位，對該起事故負有領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，處行政罰款5000元。
五、對事故單位的處罰建議
2009年9月19日18時10分，窯街煤電集團公司金河煤礦六采區16203-2綜采工作面進風順槽發生一起頂板事故，造成1人死亡。該起事故是責任事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）第三十七條的規定，對該礦處以15萬元的罰款。
以上合計對金河煤礦及其責任人罰款15.8萬元。
六、事故防范措施和整改措施
（一）金河煤礦要嚴格執行頂板管理及安全生產管理方面的有關制度和安全措施，嚴格按照作業規程的規定施工，確保工程質量。
（二）加強對頂板破碎巷道的頂板支護及維修工作，嚴格落實檢查制度及責任，檢查隱患不留漏洞，發現問題必須及時采取措施進行整改。
（三）精心組織、安排井下的生產施工工作，制定合理的生產計劃，加強施工組織管理，避免施工的盲目性。
�。ㄋ模┘訌妼β毠さ陌踩嘤柡徒逃�，提高職工的安全意識及業務素質和責任感，嚴格要求，嚴格管理，夯實安全生產管理基礎。