一、事故概況
1.企業(yè)名稱：耒陽市導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦。
2.企業(yè)性質(zhì)：私營企業(yè)。
3.事故發(fā)生時間：2010年4月17日15時40分。
4.事故發(fā)生地點(diǎn)：副井-190m水平車場。
5.事故類別：頂板事故。
6.事故傷亡情況：1人死亡。
7.直接經(jīng)濟(jì)損失：60萬元。
二、事故單位概況
�、迤髽I(yè)（煤礦）概況
源江山煤礦位于湖南省耒陽市導(dǎo)子鄉(xiāng)境內(nèi)，距離耒陽市區(qū)30km，礦區(qū)有簡易公路與S320公路相接，交通較為方便。
導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦于1976年建井，原為導(dǎo)子鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，2001年蔣良賤出資購買成為獨(dú)資私營企業(yè)。源江山煤礦于2006年整合原莫從漢煤礦，整合后設(shè)計生產(chǎn)能力為5萬噸/年，衡陽市煤炭局對整合設(shè)計進(jìn)行了批復(fù)（衡煤行[2007]67號）；2008年該礦申請擴(kuò)界，并對原整合設(shè)計進(jìn)行修改，設(shè)計生產(chǎn)能力為6萬噸/年。2008年7月，湖南同德礦山科研勘探設(shè)計有限公司編制了《湖南省耒陽市導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦資源整合初步設(shè)計修改設(shè)計說明書》和《湖南省耒陽市導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦資源整合初步設(shè)計修改設(shè)計安全專篇》，已經(jīng)報相關(guān)部門審查批復(fù)。
導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦曾取得采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證，但均已過期（采礦許可證證號4300000720276，有效期為2007年5月—2008年5月；安全生產(chǎn)許可證證號MK安許證字[2005]1530,有效期為2005年12月31日—2008年12月30日；煤炭生產(chǎn)許可證證號204304810307,有效期為2007年6月11日—2009年6月10日）；依法取得工商營業(yè)執(zhí)照（4300002200269）；礦長蔣良賤依法取得礦長安全資格證（證號06143010000955，有效期為2006年9月24日—2009年9月24日）和礦長資格證（證號湘煤-0501611）。
源江山煤礦礦長蔣良賤，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；副礦長蔣良本，負(fù)責(zé)煤礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理管理工作。副井另有一套管理班子：副井投資人羅長明負(fù)責(zé)副井全面工作，副井負(fù)責(zé)人劉仁禮主管安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理工作，下設(shè)副礦長兼帶班長曹步川管生產(chǎn)，副礦長兼帶班長曹桂江管掘進(jìn)，副礦長兼帶班長張成乃管安全，另設(shè)安全員3名，帶班長和安全員負(fù)責(zé)煤礦各班的現(xiàn)場管理。
源江山煤礦現(xiàn)有從業(yè)人員約120人，早（8：00-16：00）、中（16:00-24：00）、晚（24：00-次日8：00）三班制作業(yè)，每班8小時。
�、娴V井基本情況
源江山煤礦位于白沙礦區(qū)靖江井田二疊系龍?zhí)督M煤層?xùn)|翼，地層走向N20-400E,傾向為SW,傾角變化較大，一般為20-600，礦區(qū)內(nèi)主要有F1、F3、F6三條斷層，井田次級褶曲發(fā)育、構(gòu)造較為復(fù)雜
煤礦主采61煤層，5、7煤層局部可采。5煤層厚度為0.25-2.35m，平均厚度1.53m,直接頂為粉砂巖，底板為泥質(zhì)粉砂巖； 61煤層厚度為0.32-2.79m，平均厚1.62m,受地質(zhì)構(gòu)造影響，煤體較為松軟，直接頂為粉砂巖，底板為泥質(zhì)粉砂巖；7煤層直接頂為粉砂巖，底板為細(xì)砂巖與粉砂巖，開采條件屬簡單-中等類型。
根據(jù)湖南省煤炭工業(yè)局《關(guān)于2008年度礦井瓦斯等級煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性結(jié)果的批復(fù)》（湘煤行[2009]26號），源江山煤礦瓦斯相對涌出量為8.64m3/t，二氧化碳相對涌出量為2.25m3/t，屬低瓦斯礦井。
煤塵無爆炸危險性。煤層自燃傾向性屬不易自燃煤層。
礦區(qū)內(nèi)無強(qiáng)含水地層，主要充水來源為砂巖裂隙水，正常涌水量為20m3 /h,最大涌水量為40m3 /h。水文地質(zhì)條件屬簡單類型。
礦井為斜井開拓，共布置4個井筒，新掘1主井，利用原莫從漢煤礦主井作副井，利用原源江山煤礦主井作專用排水井，利用原源江山煤礦風(fēng)井作風(fēng)井。礦井通風(fēng)方式為中央分列式，采用兩臺YBK56-Ⅱ-6-No14型通風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)30KW，采用風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)反風(fēng)。
副井目前有三個水平，一水平為+60m，二水平為±0m，三水平為-160m。一水平、二水平形成了通風(fēng)系統(tǒng)，三水平各工作面（共4個）為局扇通風(fēng)。泛風(fēng)從3號暗斜井落位點(diǎn)上去42m處的全巖石門流向相鄰的關(guān)力沖煤礦�，F(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn),事故地點(diǎn)4號暗斜井下車場是由安裝在三水平二岔道處的5.5Kw局扇供風(fēng)供風(fēng)。4號暗斜井使用JD-11.4調(diào)度絞車提升。
全礦井劃分為三個水平，即0m水平、-90m水平、-167m水平。其中一水平已經(jīng)開采完畢，二水平為生產(chǎn)水平，三水平為開拓、準(zhǔn)備水平。礦井采煤方法為巷道式采煤法，全部陷落法管理頂板，工作面采用坑木支護(hù)。
副井未建立安全監(jiān)控系統(tǒng)。
�、缡鹿实攸c(diǎn)概況
4號暗斜井使用5.5Kw局扇供風(fēng)，使用JD-11.4調(diào)度絞車提升。
事故發(fā)生在-190m水平車場（4號暗斜井下車場）中間，距4號暗斜井落位處2m。
4號暗斜井布置的工程目的是為了開拓-190m水平。該暗斜井由大包頭黃伍春承包，黃伍春轉(zhuǎn)給小包頭鄭金和，鄭負(fù)責(zé)組織施工。4號暗斜井于2009年11月6日開工，分2班作業(yè)，每班4人。2010年4月3日，4號暗斜井落位，全長79.5m。2010年4月3日～9日停工，4月10日復(fù)工，至4月15日車場掘進(jìn)6m。車場頂部跨度3m,頂板破碎，工程質(zhì)量差，支護(hù)不到位，空頂嚴(yán)重。4月16日安全硐開工，4月16日晚班放出班炮后，安全硐長1.5m。4月17日中班接班清矸。4月16日中、晚班的帶班長已發(fā)現(xiàn)車場頂板開裂，要求17日中班砌碹。
4號暗斜井及下車場為裸體巷道。4號暗斜井寬2m,高2m,長79.5m。下車場寬3m,高2m,長6m。安全硐寬2m,高2m,事故發(fā)生時，長1.5m。下車場圍巖為深灰色泥質(zhì)粉砂巖和粉砂巖，屬二級頂板。4號暗斜井落位處至安全硐開口長3m,有一小斷層穿過，圍巖節(jié)理發(fā)育。自安全硐口至4號暗斜井垮落有一大矸石，長3m,寬1.2m，厚0.5m。旁邊散落碎矸�？迓涮庪x層界面為泥質(zhì)光滑面，上有明顯的斷層擦痕。車場頂板、兩幫圍巖節(jié)理發(fā)育，離層現(xiàn)象明顯，浮矸未處理。安全硐前一班炮落的矸石大部分未清理，堆有1m高，長2m。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
4月16日安全硐開工，4月16日晚班放出班炮后，4月17日中班接班清矸。4月16日中、晚班的帶班長已發(fā)現(xiàn)-190m車場頂板開裂，出班后均要求施工隊17日中班砌碹。但包工頭和施工隊人員均認(rèn)為掘進(jìn)深一些，再與安全硐一起砌碹方便些。17日早班帶班長曹步川檢查發(fā)現(xiàn)-160m車場頂板有一條裂縫，拿杷子捅了幾下，沒有反應(yīng)，15時多交班時告訴中班長曹桂江，帶工具處理頂板。
4月17日中班（16:00時-24:00時）源江山煤礦副井安排37人下井作業(yè)，分7個作業(yè)點(diǎn)即：1、-160m水平東北大巷掘進(jìn)工作面3人。2、-160m水平南大巷掘進(jìn)工作面3人。3、4號暗斜井下車場（-190m水平）安全硐掘進(jìn)工作面4人。4、-160m水平5煤1號煤掘工作面3人。5、-160m水平5煤2號煤掘工作面3人。6、一水平5煤煤掘工作面6人。7、±0水平石門掘進(jìn)工作面6人。8、其它9人（水泵工2人、運(yùn)輸工4人、絞車司機(jī)1人、安全管理人員2人）。其中，4號暗斜井下車場（-190m水平）安全硐掘進(jìn)工作面因早班沒有開工，中班的4人未參加班前會，于14時提前進(jìn)班，分別是：大工謝樣論、謝放云、鄭得喜、劉國書。該掘進(jìn)工作面小包頭鄭金和因帶晚班未上中班。14時40分到達(dá)工作面后，4人自己分工：謝放云負(fù)責(zé)在-160水平開絞車，謝樣論、鄭得喜、劉國書在垱頭清理安全硐上一班放出班炮崩落的矸石、裝車。謝樣論同時兼4號暗斜井上、下車場把鉤工。15時35分,已裝好第3車矸石，謝樣論先到4號暗斜井上車場等重礦車提升上來，取插銷。因無礦車，鄭得喜見有幾個空簸箕，便在暗斜井落位處準(zhǔn)備裝滿幾簸箕矸石。劉國書休息時發(fā)現(xiàn)裝車點(diǎn)頂板有一大的浮矸，便找到一根2m長的鋼釬捅浮矸，用力捅了幾下，沒有捅下來，15時40分,劉國書加大力氣，用鋼釬猛力一捅，轟的一聲，一塊長3m×1.2m×0.5m的大矸伴著碎矸跨落下來壓在劉國書腿上，碎矸砸在身上。鄭得喜嚇了一跳，發(fā)現(xiàn)劉國書已不能言語。
發(fā)生事故后，鄭得喜驚慌失措，謝樣論聽見巨響，趕下來，見出了事，謝樣論要鄭得喜到-160m水平車場打電話通知地面。20分鐘后，中班帶班長曹桂江帶10多個人趕來搶救，17時將劉國書運(yùn)出井口，立即用車送衡陽市南華大學(xué)附二醫(yī)院，劉國書因傷勢過重在途中死亡。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
這起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。
五、事故原因及性質(zhì)
�、迨鹿手苯釉�
1. -190m水平車場處于斷層破碎帶，巖石堅硬程度降低，巷道壓力大，圍巖松動離層，頂板破碎，頂板支承力下降，在礦壓和自重力作用下，極具冒落危險。
2.-190m水平車場頂部跨度3m,頂板破碎，工程質(zhì)量差，未進(jìn)行支護(hù)，空頂嚴(yán)重。
3. 事故當(dāng)班作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，違章作業(yè)。在作業(yè)時未嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，沒有及時將車場頂板危險矸石處理好，空頂作業(yè)。
�、媸鹿书g接原因
1.煤礦未執(zhí)行煤礦監(jiān)察監(jiān)管部門指令，建設(shè)工程安全設(shè)施和條件未經(jīng)驗收，擅自投入使用和生產(chǎn)。
2.煤礦管理人員配備不足，無專人負(fù)責(zé)技術(shù)管理，未編制作業(yè)規(guī)程和制定安全措施，不能滿足安全生產(chǎn)需要。
3.違章指揮。煤礦安全管理人員已指令砌碹，掘進(jìn)施工承包者和施工作業(yè)人員為日后施工方便，擅自決定掘進(jìn)幾米再砌碹。
4.勞動用工管理混亂。以承包方式組織掘進(jìn)施工，施工作業(yè)人員隨時可上、下班，承包者亦未管理到位。
5.現(xiàn)場管理不到位，未督促作業(yè)人員及時消除空頂?shù)入[患，對違章作業(yè)制止不力。
6.安全教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識和素質(zhì)差，安全自保、互保能力不足。
�、缡鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
六、事故防范措施和整改建議
1.導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行煤礦監(jiān)察監(jiān)管部門指令，煤礦建設(shè)工程安全設(shè)施未經(jīng)驗收，嚴(yán)禁擅自投入生產(chǎn)。
2.導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦應(yīng)當(dāng)規(guī)范勞動用工管理。統(tǒng)一井下作業(yè)時間，掘進(jìn)施工杜絕以包代管。
3.導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦要加強(qiáng)現(xiàn)場管理。安全管理人員要在作業(yè)前嚴(yán)格檢查作業(yè)地點(diǎn)安全狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。切實做到不安全不施工。
4.導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦要嚴(yán)格落實頂板管理相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)技術(shù)管理，建立健全頂板管理制度，在地質(zhì)破碎帶作業(yè)時要制定和落實安全技術(shù)措施。
5.導(dǎo)子鄉(xiāng)源江山煤礦要加強(qiáng)對煤礦職工的安全培訓(xùn)。所有從業(yè)人員都要進(jìn)行安全教育和上崗培訓(xùn)，掌握煤礦安全基本知識，提高職工的安全意識和自�；ケＤ芰�。