一、事故概況

　　㈠事故單位：永興縣向陽煤礦。

　　㈡企業性質：全民所有制。

　　㈢事故時間：2010年8月30日10時20分。

　　㈣事故地點：-30m水平南翼沿煤上山維修工作面。

　　㈤事故類別：頂板事故。

　　㈥事故傷亡情況：死亡1人。

　　㈦直接經濟損失：89.7萬元

　　二、事故發生單位概況

　　㈠煤礦概況

　　向陽煤礦位于永興縣碧塘鄉同意村境內，距永興縣城約9Km，距京廣鐵路馬田墟車站30Km，交通較為方便。

　　向陽煤礦原是碧塘鄉1958年創辦的鄉屬煤礦，1969年由永興縣接管為永興縣紅星煤礦向陽工區，1976年分立為永興縣向陽煤礦，為縣辦國有企業，生產能力6萬t/a。

　　2004年6月，永興縣將該礦租賃給劉光洪等人，期限25年，租賃費1300萬元，后經股東變更，2010年6月份轉包給李國太等人，煤礦總股金2950萬元，共分11.5股，其中李國太4股，鄧小毛3股，李小牙2股，李友生1股，李志堯1股,劉忠生0.5股。

　　該礦屬資源整合礦井，與原碧塘鄉獅形煤礦（已關閉）進行整合，其技改擴能初步設計及安全專篇尚未批復。

　　煤礦現有職工98人，管理機構由董事會和礦委會組成，董事會負責煤礦資金管理，由李國太任董事長，李小牙、鄧世榮任副董事長。礦委會負責煤礦安全生產，由礦長劉忠生（負責煤礦全面工作；事故發生時兼任麻土聯辦煤礦礦長）、生產副礦長胡年國（負責煤礦生產及勞動力組織；事故發生時兼任麻土聯辦煤礦生產副礦長）、機電副礦長李細平組成，未配備安全副礦長和技術負責人。配有值班長兼安全員和瓦斯檢查員6人，負責井下現場安全管理工作，事故當班值班長為李永紅。

　　該礦采礦許可證證號為c4300002009101120041454，有效期為2009年10月26日～2014年10月26日；煤炭生產許可證證號為204310230984，有效期2006年10月27日～2012年8月31日；安全生產許可證證號為[2009]0871Y2號，有效期2009年2月28日～2012年2月28日；礦長劉忠生的礦長資格證證號為43080372，有效期2010年12月～2013年12月；礦長安全資格證證號為06043010001292，有效期2010年9月28日～2011年9月28日；工商營業執照證號為430000000039568（1-1）。

　　㈡礦井基本情況

　　1、礦井開采技術條件

　　礦井主采龍潭組上段6煤層。

　　6煤煤層厚度0～6.05m，平均2.11m，屬不穩定煤層。煤層傾角20°～70°，煤層形態厚薄相間，呈藕節狀，偽傾斜條帶分布。

　　6煤局部有偽頂，為黑色炭質泥巖或泥巖，厚0～0.25m，呈鱗片狀，遇水易膨脹，不穩定。直接頂為易碎的灰黑色薄層狀粉砂巖；老頂為淺灰色中厚層狀中、細粒砂巖。

　　該礦屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。

　　礦井正常涌水量為93m3/h，最大涌水量為237m3/h。

　　2、礦井生產系統

　　礦井采用斜井多水平開拓。事故前布置有主斜井、副斜井、回風平硐三個井筒。主斜井井口標高+191.86m，副斜井井口標高+260.58m，回風平硐井口標高+262.08m。井下劃分為4個水平：一水平標高±0m、二水平標高-30m、三水平標高-70m、四水平標高-100m。礦井現開采南翼-100～-30m之間的煤炭資源。事故前在-30m水平布置有南翼沿煤上山維修工作面（事故工作面）、北翼巖巷掘進工作面，在-100m水平布置有北運輸巷掘進工作面。

　　礦井采用中央邊界式通風方式，機械抽出式通風方法，風井工作風機為4-72-11№16B型礦用防爆離心式主要通風機，配套電機額定功率為37kw，備用風機4-72-11№12c型離心式風機，配套電機功率為22kw。經實測礦井總進風量為1170m3/min。

　　3、礦井作業制度

　　礦井采用三班作業制：早班，8時-16時；中班，16時-24時；晚班，0時-8時。

　　㈢事故地點概況

　　事故發生在-30水平南翼沿煤上山維修工作面。

　　-30m水平南翼沿煤上山斜長70米，垱頭煤層已經變薄。工作面上部標高為-1.02m，下部標高為-29.4m，按正傾斜上山布置，沿6煤底板施工，坡度15°- 20°，采用木棚支護，支護材徑9-10cm，巷道寬1.2-1.4 m，高1.4 m、棚距60cm。

　　6月28日郴州市煤礦安全生產電視電話會議要求全市煤礦實行停產整頓，由于沿煤上山巷道壓力大，巷道停了一個多月后，支護斷裂較多，巷道變形，失修嚴重。礦方決定從8月24日開始對-30水平南翼沿煤上山進行維修，維修先從-30大巷開始修起，事故發生時已修至上山開門往上50米處，該處底板突然升高1m，煤層變厚，頂板留有40cm的頂煤。維修前，礦方沒有編制專門的作業規程和安全技術措施。（詳見附件2：事故現場示意圖）

　　(四)監管情況

　　1、監管體制

　　永興縣設立了煤炭局負責全縣煤礦的安全監管。總工程師周光金等人負責馬田片（包括碧塘鄉）的日常監管。

　　碧塘鄉政府明確了分管煤礦安全的領導，下設安監站和煤管所，安監站站長曹昌澤，負責全鄉安全生產的日常監管。煤管所所長康志勇（兼任安全站副站長），負責全鄉煤礦的日常監管。煤管所對全鄉3個煤礦均明確了駐礦安監員，向陽煤礦駐礦安監員為許斌。安監站、煤管所每月到礦檢查2次，要求駐礦安監員每月駐礦22天，下井20天。

　　2、監管情況

　　2010年8月26日經煤礦申請、煤礦復工復產驗收自檢合格；并經鄉煤管所、碧塘鄉政府審查合格，同意呈報審批；縣聯合驗收組8月26日對向陽煤礦進行了現場驗收，在煤礦股東發生變更，管理人員進行調整，未配齊安全副礦長及技術負責人，事故工作面仍在維修的情況下，驗收組出具驗收合格意見并于當天下達了復產通知書。

　　三、事故發生經過、事故救援和報告情況

　　㈠事故發生經過

　　2010年8月30日8時，值班長兼安全員和瓦斯檢查員李永紅主持召開了進班會，當班無礦級領導下井帶班。當班事故工作面進班4人：大工3人，分別為曹建新、小工李付芳、李志平（到礦僅3天，上崗前未參加安全培訓），小工李志軍。管理人員為李永紅。

　　8時10分，井下作業人員開始下井，30分, 作業人員到達-30水平南翼沿煤上山維修工作面，由大工曹建新在上部套棚維修，李志平在后面砍樹，李付芳、李志軍在工作面下部運輸材料。

　　10時20分，曹建新已修了2架棚，修至距上山開門往上50米處，該處煤層變厚，頂板留有40cm的頂煤，曹建新在撤棚作業時，沒有先臨時支護，在撤出斷棚還沒換上新棚時，頂煤突然垮落，沖下3至4斗煤，在曹建新喊了聲：注意。在落煤的瞬間跑出了工作面，在-30大巷遇上小工李志軍詢問后才知李志平仍在工作面，沒有出來。

　　㈡事故救援情況

　　事故發生后，曹建新、李付芳等4人急忙返回維修地點，發現現場冒了一架棚子，整個工作面都是煤。就叫小工李志平去其他工作面喊人救援，同時曹建新與其他兩人立即扒煤。20分鐘后，在-100水平巡查的值班長李永紅接到李志軍的報告，立即帶4人趕到事故工作面進行救援，扒了10來分鐘，發現李志平露了出來，當時呈坐姿，經檢查，李志平已沒有呼吸和心跳，確認已窒息死亡。

　　㈢事故報告情況

　　事故發生后死者家屬將煤礦股東控制，強烈要求進行私了，同時煤礦正值股份重組，管理人員調整期間，新接手的股東對于煤礦事故上報的法律法規及程序要求不了解，10月份以來，由于市、縣兩級煤礦安全監管部門加大了對煤礦安全生產法律法規的宣貫力度，尤其是在組織煤礦學習了《國務院關于加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）后，煤礦對于事故上報有了正確的認識，于11月2日主動向郴州煤監分局上報了事故情況。

　　四、人員傷亡及直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失89.7萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質

　　㈠事故直接原因

　　1、-30南翼沿煤上山沿6煤掘進，事故地點地質條件發生變化，煤層變厚，同時巷道由于長期停工，斷梁折柱嚴重，巷道頂煤松動，具有冒頂危險性。

　　2、作業人員維修作業時違反操作規程，未堅持“先支后拆”的原則，違章撤除原有支架，使得巷道頂煤突然垮落，將作業人員壓埋致死。

　　㈡事故間接原因

　　1、安全管理機構不健全，安全生產責任制未落實。未配備安全副礦長和技術負責人。礦長未在礦里履職、生產副礦長兼任麻土聯辦煤礦副礦長。

　　2、安全管理不到位。一是技術管理不到位。-30m水平南翼沿煤上山維修工作面無措施施工；二是現場管理不到位。當班沒有礦級領導下井帶班。值班長未及時制止事故工作面停止作業。三是支護改革不到位。煤巷掘進工作面仍在使用木支護且材徑小（9-10cm）,支護強度低，支護方式落后。四是職工安全培訓不到位。部分新入礦工人未進行上崗培訓就安排下井作業。

　　3、安全監管不到嚴。一是駐礦安監員工作不力，未及時發現和制止事故工作面無措施施工。二是復工復產驗收把關不嚴。在煤礦未配齊管理人員，事故工作面仍在維修的情況下出具驗收合格意見并下達復產通知。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　七、事故防范和整改措施

　　1、責令永興縣向陽煤礦立即停產整頓。按照事故調查組發現的隱患和提出的防范措施，制定好整改方案，進行認真整改落實，整改到位經永興縣人民政府相關職能部門組織驗收合格，返還證照后，方可恢復生產。

　　2、建立健全煤礦安全生產管理機構，配齊安全副礦長、技術負責人等礦級管理人員和安全員等特種作業人員，并確保持證上崗。礦長、生產副礦長等管理人員必須是專職管理人員，不能兩礦同時兼任。落實安全生產管理責任，明確安全生產管理義務。

　　3、加強頂板管理。改變支護方式，推廣應用先進的支護方式，新掘的煤巷及采煤工作面必須采用金屬支護，淘汰木支護。對于已經形成木材架棚巷道，要加強支護，確保支護材徑不得小于14cm。巷道維修必須堅持“先支后撤”的原則，在未對臨近支護進行加固前嚴禁拆除原有支護，必須安排專人觀察頂板及支架變化情況。

　　4、加強技術管理。采掘工作面維修前必須有針對性的編制作業規程，并組織貫徹學習和考試，作業地點地質條件發生變化時，必須及時修改作業規程或補充安全措施。

　　5、加強現場管理。安排人員作業時，必須有礦級領導在井下帶班，對巷道維修作業必須安排安全生產管理人員現場盯守，有效監督和及時制止職工的違章作業行為。

　　6、強化安全教育培訓。對新入礦工人必須進行72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自保互保能力。

　　7、嚴格事故上報。事故發生后，事故現場有關人員應當立即向煤礦負責人報告；負責人接到事故報告信息后應當于1小時內報告永興縣安全生產監督管理部門、郴州煤監分局，及時開展事故救援，不得遲報、瞞報事故。