1999年10月28日上午7時30分，昌吉州米泉市鐵廠溝村煤礦發生冒頂事故，由正在開采的四水平直冒透至地面，死亡17人。

　　一、礦井概況

　　米泉市鐵廠溝村煤礦是米泉市鐵廠溝農工商聯合總公司的下屬企業。該礦是1988年建礦，實際生產能力8萬t/a。企業法人與承包人簽定合同規定，企業采取產量費用包干(25元/t)的方式實行集體承包，銷售由總公司負責，發生死亡事故礦方承擔經濟責任，承包人負刑事責任(該合同規定經公證后生效，但該合同并沒有公證)。

　　該礦現采煤層為八道灣組向斜北翼，基本構造呈單斜構造，煤層傾角43°-45°，井田內地質構造簡單，無大的斷層，該礦現采45號煤層，煤層總厚度35.65m，45號煤層頂底板巖性為粉砂巖、細砂巖，穩定性較好，不易冒落，自然發火期為3～4個月，煤塵具有爆炸性。

　　礦井開拓方式為一對立井階段石門開拓，主、副井筒位于井田中偏東部，主井深212m(至第四水平)，副井深157.5m(至第三水平)，均為料石砌碹�；仫L斜井傾角45°，木棚支護，回風斜井及行人斜井位于主、副井北側。礦井的通風方式為中央并列式，由主、副井進風，回風斜井出風。該礦在主井634水平(第四水平)東翼和副井674水平(第三水平)西翼，各布置一個采煤工作面同時生產。第四水平采煤方法為倉儲式采煤法，采8m倉留8m煤柱，段高40m，設計采高36m;煤層厚度為33m，水平開采厚度為54m。采取人工打跟放炮落煤，循環進度1.12m。

　　二、事故經過

　　該事故發生在主井第四水平第五采區西倉。該礦第四水平東翼為前進式開采，一個采區一條運輸石門，采東、西兩個倉，第一、二、三采區均已采完封閉，但頂板未進行處理。第四采區煤已出完尚來封閉，1999年10月8日第五采區西倉煤已全部出完，東倉于10月23日開始出煤。

　　1999年28日晚1時30分，該礦雜工班班長楊某帶領19名工人(其中包括1名當天來找工作的，沒有經過培訓的新工人)下井，主要任務是到五采區東倉出煤，從1時30分到早6時一切工作正常，出了60多桶煤(約90t)，6時左右發現主提升井的鏈子斷了，班長楊某和安全員馬某上井找鐵鏈子，至三水平發現有煙，立即返回四水平，但來見異常，繼續升井。7時30分剛出井口，發現主井口向外冒煙。當晚礦長值班，地面工人于7時30分左右看到主井突然冒出黑煙，意識到井下出了事故，立即報告礦長，礦長接到報告后即組織人員進行搶救工作，并通知在副井三水平工作的15名工人迅速升井。

　　據調查，采四水平的現任礦長對三水平的采區布置方式不清，但知道上部采區的煤柱沒有炸掉，倉內有火，采空區沒有封閉。三水平和四水平開采均沒有實測圖，沒有留原始資料。據調查事故發生前沒有發現異常情況，沒有覺查到預兆。事故發生2h后，昌吉州救護隊下井對事故現場進行檢查，氣體檢測結果是：CO為0.01%、CO2為0.5%、CH4O.l%。四水平運輸巷基本完好，五采區西倉已被大塊煤堵實，發現倉內有明火，中心柱完好，運輸巷中煤塵溫度達400左右，四水平運輸巷距五采區石門口12m處有兩輛被高溫高壓氣流吹翻的礦車，2名工人被礦車壓住，其余10人均頭朝著出口方向平躺著，其余5人在井底車場處，4人當場遇難，1人送醫院經搶救無效死亡。

　　三、事故原因

　　調查組對這起事故進行了多方面調查了解，詢問了該礦的生產管理人員，各級、各有關管理部門的管理人員、參與搶救的人員共21人，制作了調查筆錄，對發生事故的過程進行了認真的分析，經討論一致認為造成這起事故的主要原因有以下幾個方面：

　　1、該礦安全生產、技術管理混亂，違規開采是造成這次重大事故的主要原因。該礦現礦長對上部開采情況不清。經調查當時(1994——1996年底)是由余某負責開采三水平東翼的，其采區布置方式是8m井筒煤柱，8m倉、9m中心柱，8m采倉、8m采區間煤柱，三水平的四、五、六三個采區煤都沒有出完均著火封閉。頂板也未處理，且五采區、六采區的采倉布置較大，為10m寬。開采時沒有留任何原始實測資料。采四水平時未對上述情況進行調查了解，而四水平的采區布置是8m井筒煤柱、8m倉、8m中心柱、8m采區問煤柱，采至第五采區西倉時，正好三水平的煤柱對準四水平的采空區。由于三、四水平煤柱沒有對齊，上部支承壓力作用在下部采空區上，造成三、四水平采空區大面積垮落，是這次事故發生的主要原因。同時四水平延深工程沒有驗收、在未經批準開采的情況下私自決定開采、上部火區沒有處理的情況下違法生產。

　　該礦開采易自然發火煤層，長期以來，未采取有效防滅火措施。三水平及以上采空區均有明火未經處理，采空區內積聚大量高溫有毒有害氣體，當采空區突然冒落時，火區高溫有毒有害氣體伴隨高壓氣流沖入工作區間，是造成工人死亡的直接原因。

　　米泉市煤炭局明文規定，未經批準不得進行前進式開采。礦長馬某，明知這項規定，但為多出煤、快出煤，在對主回采巷沒有任何保護措施的情況，未經批準，采取前進式開采，使現采第四水平不具備第二安全出口，即不具備安全生產條件，非法生產。

　　2、雖然礦上有各項規章制度，但不能嚴格執行，工人未經培訓就下井工作。

　　由于該礦職工普遍文化程度較底，素質較差，管理不嚴，對職工培訓工作不重視，制度執行不嚴，有的未經培訓就下井，28日一名工人來礦找工作，未經礦長同意，雜工班班長楊某自己做主，既沒有培訓，也沒有辦理任何手續的情況下，讓其下井，造成死亡。

　　3、米泉市煤炭管理部門各項制度和管理機構較健全，但執法力度不夠，對國家政策和法律法規執行不嚴。米泉市煤炭局鐵廠溝煤管站，明知該礦多項違規、違法行為制止不力，該礦不按法規規定填繪實測巷道布置圖，對上部火區不進行處理，沒有及時采取有效的技術措施，四水平延深工作未經驗收，未經批準采用前進式開采四水平不具備生產條件，沒有依法領取煤炭生產許可證的情況下，沒有下令制止，責令其停產整頓，對這起事故應負一定的責任。

　　4、米泉市人民政府及有關部門，安全第一思想不牢，對國務院國發[1998]43號文和自治區人民政府新政傳[1999]174號《關于加強煤礦安全生產的緊急通知》貫徹不力，該發的通知沒有發，該傳達的沒有傳達，該礦屬停產范圍，沒有令其停產;昌吉州有關部門對米泉市關井壓產執行情況，監督檢查不力。

　　【點評】

　　在這起事故中，造成冒頂的直接原因是，采至第五采區西倉時，正好三水平的煤柱對準了四水平的采空區，上部支承壓力作用在下部采空區上，致使三、四水平采空區大面積垮落;而造成人員傷亡的主要原因是，三水平及以上采空區均有明火未經處理，突然冒頂時，致使來空區內因長期發火而產生的一氧化碳等大量有毒有害氣體快速涌出而導致人員中毒死亡。更深次的原因有三點：第一，沒有一個經有關部門批準的合理完整的開采設計或方案;對開采區域的煤層地質、舊采跡、火區等相關資料不調查了解、不收集整理;采區和巷道布置不合理等，違反小煤礦有關開采技術規定。第二，前任礦長留下大量重大隱患，不處理，不交待;后任礦長對上部水平的巷道布置和采區開采狀況，不調查，不了解，亂采濫掘;而兩任礦長都在位，嚴重瀆職。第三，上部水平已開采結束，頂板不處理、采空區不封閉，尤其“采空區均有明火”而任其發展、存在，不采取任何措施徹底處理。嚴重違反自然發火防治及火區管理的有關規定。顯然，這是一起由該礦主要領導嚴重瀆職而導致的重大責任事故。