事故發生單位概況

　�、迕旱V概況

　　蛇形山煤礦位于漣源市楓坪鎮觀山村境內，始建于1984年，2008年7月由婁底市煤炭科學研究設計院進行了技術初步設計，其技改設計已經婁底市煤炭局于2008年8月18日以婁市煤生監[2008]198號文予以批復，安全設施設計由婁底煤監分局于2008年8月18日以婁煤安監［2009］26號文予以批復，煤礦技改工作已基本完成。

　　蛇形山煤礦共有股本金1579萬元：劉應輝307萬元，其他由彭玉平、曾孝文、周海祥、朱華莊、梁全德、顏如根、劉志清、吳中和8人各占159萬元。

　　蛇形山煤礦由周海祥擔任法人代表，負責對外協調；曾孝文擔任礦長，負責礦井全盤工作；謝海球擔任生產副礦長，負責生產布局、勞動力組織管理工作；曾孝賢擔任安全副礦長，負責安全管理和安全培訓工作；戴拾明任技術負責人，負責技術管理工作；謝超初擔任防突副礦長，負責防突管理工作；由安全副礦長曾孝賢、生產副礦長謝海球和防突副礦長謝超初擔任井下跟班礦長，分三班輪換下井在現場跟班；下設安檢組，由周鳳成任組長，配有4名安全員兼瓦斯檢查工（謝有成、劉新根、謝新光和劉新建）。事故當班跟班礦長為謝超初，安全員兼瓦斯檢查工為周鳳成。煤礦共有職工89人。

　　蛇形山煤礦的《采礦許可證》（證號C4300002009121120051583）和礦長曾孝文的《礦長資格證》（43090305）和《礦長安全資格證》（08143010001286）尚在有效期內，《安全生產許可證》和《煤炭生產許可證》已過有效期，《工商營業執照》已通過年檢。

　　㈡礦井基本情況

　　1、礦井開采技術條件

　　礦井開采龍潭組煤層，共含煤3層，2煤層為主采煤層。2煤層為黑色，粒狀～條帶狀結構,半暗～半亮型煤，硬度小,脆度大,易碎成粉末,結構簡單，厚1.1～2.1m，-120m水平以下平均厚1.67m，屬穩定煤層。

　　2煤直接頂板為深灰色、薄層狀砂質泥巖、泥巖，一般厚12m，頂板較為松軟，隨采隨落，屬1級頂板;老頂為灰色細砂巖，薄～中厚層狀，不易垮落。2煤層直接底板為細砂巖，薄～中厚層狀細砂巖，石英為主，較堅硬。

　　礦井2009年進行了瓦斯等級鑒定，根據湘煤行[2010]9號文件，礦井屬煤與瓦斯突出礦井，該礦相對瓦斯涌出量為37.29m3/t，煤塵有爆炸危險性，煤層不易自燃。

　　礦井正常涌水量為5.5m3/h，最大涌水量為15 m3/h，水文地質條件屬簡單類型。

　　2、礦井生產系統

　　礦井采用斜井開拓。主斜井井口標高 +148.20，坡度32°，落底標高為-96.4m，全長462m，料石砌碴支護。風井井口標高+149.07，傾角為32°,落底標高為-96.48m，斜長463m，凈斷面為4.36m2，料石砌喧支護，在西翼一水平上區段（標高-210m）按設計布置有1122工作面。

　　礦井采用中央并列式通風方式，風井安裝了兩臺YBK56-Ⅱ-4-№13軸流式通風機，配套電機額定功率為55kw。

　　3、礦井作業制度

　　礦井采用二班作業制：一班，8時-16時；二班，16時-24時。

　�、绨踩�監管情況

　　2009年12月29日，漣源市人民政府組織有關部門對蛇形山煤礦進行技改工程竣工驗收，驗收時發現煤礦技改工程尚存在“1122工作面機、風巷高度只有1.4m”等17條安全隱患，責令礦井進行整改。2010年元月15日，漣源市煤炭局吳設光和宋全明一行4人再次對蛇形山煤礦技改工程進行驗收，驗收時發現存在“1122工作面機巷斷面不足”等共計10條隱患，責令煤礦進行整改。

　　㈣事故地點概況

　　事故地點發生在1122工作面機巷。1122工作面是礦井技改工程首采工作面，于2009年9月30日布置完畢，尚未試采。1122工作面位于礦井西翼一水平上區段3石門和4石門之間，開采2煤層，此處2煤層傾角450，煤層厚度1.3m。

　　1122機巷標高-208m，全長42m，采用梯形木棚（四門襯）支護，巷道高1.3m、寬1.1m，鋪設了一臺5.5kw的V型刮板運輸機。

　　針對2009年12月29日漣源市人民政府驗收時指出的1122工作面機巷斷面高度不夠的問題，蛇形山煤礦于2010年元月6日編制了《蛇形山煤礦1122機巷斷面擴大維修安全技術措施》準備進行擴修，擴修后機巷高1.6m，寬1.6m，仍采用木支護。擴修安全技術措施沒有組織施工人員進行貫徹學習。元月7日開始進行擴修施工，至事故發生時，該巷道已擴修20m。

　　（詳見附件4：事故現場示意圖）

　　三、事故發生經過和事故救援情況

　�、迨鹿拾l生經過

　　2010年元月25日20時，防突副礦長謝超初主持召開進班會。當班進班8人，分2個地點作業：-300m水平井底水倉砌碹作業3人，1122工作面機巷擴刷維修作業3人(大工匡應,小工周光從,曾建兵),管理人員2人（帶班礦長謝超初，安全員兼瓦斯檢查工周鳳成）。

　　20時30分，作業人員乘坐人車開始下井。21時，匡應、周光從和曾建兵到達1122工作面機巷作業點，大工匡應負責擴修，小工周光從負責搬運材料，小工曾建兵負責在-210南大巷推車。21時10分，帶班礦長謝超初和安全員兼瓦斯檢查工周鳳成到達1122工作面進行檢查，檢查時看到維修巷道前方出現3處頂梁折斷，大工匡應正在進行擴修（擴修時一般采用直接拆除原有支架），維修完的巷道支護整齊，進行了抬櫨加固，巷道完好。謝超初交待完安全注意事項并在此處盯守20分鐘后前往-300m水平水倉擴修工作面進行檢查。

　　23時30分，小工周光從第四次搬運坑木進入行人上山2m處時，聽到1122機巷傳來“轟隆”聲，心想里面可能出事了，便跑到機巷擴修地點查看，看到機巷作業點被垮落的矸石堵塞，大工匡應被冒落的矸石掩埋。

　　至此，事故已發生。

　　㈡事故救援情況

　　事故發生后，周光從立即跑到運輸大巷找到推車工曾建兵，告訴他1122機巷出事了。然后兩人又立即去外面找人來救援。周光從在-300水倉處找到了值班礦長謝超初和值班長（兼瓦檢員）周鳳成，向謝超初和周鳳成報告了事故情況，謝超初立即組織人員趕到1122機巷進行救援，同時安排人員到行人下山信號室打電話向地面報告了事故情況。

　　23時30分，地面接到事故報告電話后，生產副礦長謝海求和安全副礦長曾孝賢帶領5名防突隊員于1月26日0時10分趕到事故地點參與搶救。

　　搶救人員采用強行出矸的辦法施救，在支好二架支架、出矸12車后發現冒落區里面有礦燈光，搶救人員輪流作業繼續清挖，支好第三架棚子并抬好一付櫨后，又繼續出矸6車后找到了匡應，匡應被一付邊櫨卡住頸部仰臥在巷道的右幫，其頭朝外，沒有了呼吸。11時30分匡應救出，救出時身體沒有外傷，人已死亡。

　　四、人員傷亡及直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失34萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質

　　㈠事故直接原因

　　1、1122機巷沿2煤布置，頂板為泥巖、砂質泥巖，抗壓強度低；1122機巷于2009年9月30日布置完成，由于頂板壓力大，維修不及時，部分支架出現斷梁折柱，具有極大的冒頂危險性。

　　2、大工匡應維修作業時違反操作規程，在沒有采取抬櫨、架設前探支護等方式加固維修地點支架情況下，違章撤除原有支架抬櫨，使得巷道頂部松動離層的矸石突然冒落，將其當場壓埋致死。

　�、媸鹿书g接原因

　　1、頂板管理不到位。一是巷道維修時，沒有安全生產管理人員現場盯守；二是沒有按照批準的技改設計施工，技改工程首采工作面的機巷仍使用支撐力小的木支護；三是擴修作業當頭只安排一名大工維修作業，沒有安排專人觀察頂板及支架變化情況；四是平時對職工違章作業行為處罰力度不夠。

　　2、技術管理不到位。編制的機巷維修安全措施內容不具體，沒有對支護材料的規格、特殊地段加強支護措施提出具體要求；沒有組織施工人員學習和考試。

　　3、安全管理人員和特殊工種作業人員配備不足。一是事故當班沒有專職值班長，由瓦斯檢查員兼任值班長；二是瓦斯檢查員兼任安全檢查員，且只配備了4人，數量不足。

　　4、職工安全教育培訓不到位。一是對新入礦工人只培訓了一天，培訓時間少于72小時；二是全員輪訓質量不高，內容不全，職工安全意識淡�。蝗�是安全副礦長、防突副礦長和部分特殊工種作業人員證照過期，沒有及時復訓。

　　㈢事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　六、責任劃分及對責任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責任的人員

　　1、匡應，大工。維修作業時違反操作規程，在沒有采取抬櫨、架設前探支護等方式加固維修地點支架情況下，違章撤除原有支架抬櫨導致事故發生。對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　�、娼ㄗh給予行政處分、行政處罰的責任人員和單位

　　1、周鳳成，事故當班安全員兼瓦斯檢查員。維修作業時沒有在現場盯守，沒有及時制止職工違章作業行為。對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議撤銷其瓦斯檢查工操作證和安全員資格證。

　　2、謝超初，防突副礦長、事故當班帶班礦長。巷道維修時，沒有安排安全生產管理人員現場盯守；維修作業當頭沒有安排專人觀察頂板及支架變化情況；對職工違章作業行為處罰力度不夠。對事故發生負有重要責任。比照《安全生產違法違紀行為處分暫行規定》第十二條規定，建議撤銷其副礦長職務。

　　3、曾孝賢，安全副礦長。對職工安全教育培訓不到位；對職工違章作業行為處罰力度不夠。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條，建議自事故調查報告批復之日起暫停安全生產管理人員資格證1個月。

　　4、戴拾明，技術負責人。編制的機巷維修安全措施內容不具體，沒有對支護材料的規格、特殊地段加強支護措施提出具體要求；沒有組織施工人員學習和考試。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條，建議自事故調查報告批復之日起暫停安全生產管理人員資格證1個月。

　　5、曾孝文，礦長。技改工程首采工作面的機巷仍使用支撐力小的木支護；安全管理人員和特殊工種作業人員配備不足。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予上年年收入30%的行政處罰。

　　6、周海祥，法人代表。技改工程首采工作面的機巷仍使用支撐力小的木支護；安全管理人員和特殊工種作業人員配備不足。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予上年年收入30%的行政處罰。

　　7、蛇形山煤礦。頂板管理不到位發生死亡1人頂板事故。決定由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局責令暫停技術改造施工，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定進行處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　針對漣源市今年以來事故多發的不利局面，漣源市人民政府及煤礦安全監督管理部門要進一步加強煤礦安全監管工作，舉一反三，督促全市煤礦認真吸取蛇形山煤礦“1.25”頂板事故教訓。

　�。ㄒ唬┥咝紊矫旱V必須落實企業主體責任，加強安全管理。

　　1、針對1122工作面機巷，蛇形山煤礦必須編制有針對性的安全技術措施，組織施工人員貫徹學習，并經考試合格，方可嚴格按照已批準的設計和安全措施組織巷道擴修，嚴禁使用木支架支護，巷道斷面必須達到《煤礦安全規程》第五十條規定的要求。

　　2、蛇形山煤礦必須按照事故調查組提出的整改措施和要求進行認真整改，并制定整改方案，落實整改措施和安全技術規定；隱患整改到位后嚴格按照湘政辦明電6號的要求組織技術改造施工。

　　3、加強頂板管理。一是科學合理選擇開采方法、支護材料和支護工藝，淘汰落后的木支護和巷道式采煤方法，將支護材料和工藝改革作為防范頂板事故的關鍵手段；二是對在用巷道必須及時加固維護，并定期巡檢，發現巷道變形、支架損壞時，必須及時維修、更換；三是進行巷道維修時，必須編制有針對性的安全技術措施，并組織施工人員學習和落實。

　　4、健全安全生產管理機構，落實安全生產管理責任。蛇形山煤礦必須健全安全生產管理機構，配備必要的安全管理人員，并保證持證上崗，明確安全生產管理人員的職責和義務，權責一致，獎懲分明，制定切實可行的經濟處罰辦法和制度，嚴懲違章指揮、違章作業等“三違”行為，對采掘、維修作業必須安排安全生產管理人員現場盯守，有效監督和及時制止職工的違章作業行為。

　　5、配齊安全生產管理人員和特種作業人員，加強對職工安全教育培訓。蛇形山煤礦必須配齊值班長、瓦斯檢查員和安全員等安全生產管理人員，同時要確保對新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工進行上崗前培訓和定期輪訓，確保從業人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規知識，掌握本崗位的安全操作技能，杜絕違章作業行為。

　�。ǘ�）漣源市人民政府及煤礦安全生產監督管理部門要切實加強對整合技改擴能礦井的安全監管和技術指導。

　　1、對竣工驗收不合格的礦井，必須督促煤礦礦主嚴格按照驗收所提出的問題，編制好切實可行的安全技術措施和整改方案，逐條逐項進行整改，確保整改施工安全。

　　2、加大對整合技改擴能礦井的檢查、指導。督促煤礦企業及時編制和報批技改擴能設計和安全設施設計，指導其嚴格按批準的設計制定好施工方案，嚴格對照施工，督促煤礦加快技改工程進度。

　　3、加強對全市所有煤礦監督檢查，嚴防因煤炭市場形勢看好，煤礦企業違法違規超能力超定員組織生產。確保春節和兩會期間的安全工作，切實做好春節放假期間礦井檢修安全工作和節后復產、復工驗收工作。

　　附件：

　　１源市楓坪鎮蛇形山煤礦“1.25” 頂板事故調查組成員名單。（略）

　�、矟i源市楓坪鎮蛇形山煤礦“1.25”頂板事故傷亡人員名單。（略）

　　⒊漣源市楓坪鎮蛇形山煤礦“1.25” 頂板事故直接經濟損失表。（略）

　�、礉i源市楓坪鎮蛇形山煤礦“1.25” 頂板事故現場示意圖。（略）

　　⒌漣源市楓坪鎮蛇形山煤礦“1.25” 頂板事故技術鑒定報告。（略）

　�、稘i源市楓坪鎮蛇形山煤礦“1.25” 頂板事故資料清單。（略）