一、基本情況
（一）桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦
1.礦山概況
桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪礦位于馬合口鄉木峽村。事故礦區于1972年建有桑植縣辦木峽煤礦東里溪井和西里溪井，1992年關閉。巨源礦產開發有限公司于2008年在礦區北側中部新建東里溪炭質頁巖礦，建有主井和風井二個井筒，開采上部炭質頁巖，因經濟效益不好，開采兩年以后停產、封井。2010年5月，桑植縣馬鴻塔礦業有限公司接管東里溪炭質頁巖礦，新建主平硐、暗斜井等。
桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦為私營獨資企業，工商營業執照號430822000004337，注冊資金2000萬元，投資人陳功樹，經營范圍：石煤開采、加工、銷售（有效期至2015年5月5日）。礦井現有在冊職工59人，礦長向明設，安全資格證號12143010004607，證件有效。生產副礦長王先林，安全副礦長貴仁新，機電副礦長張先德，安全檢查員陳學輝。礦井每天采用“兩班”作業制，白班：8:00～16:00,二班16:00～24:00。
2012年8月，該礦委托衡陽藍天勘探設計有限公司編制了《桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦地下開采初步設計說明書》和安全專篇。2012年12月10日，取得《張家界市安全生產監督管理局關于桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦初步設計安全專篇的批復》（張安監〔2012〕50號），礦山設計生產能力3萬t/a；2013年礦山開始進行技術改造，基建工期至2014年8月18日；后經張家界市安全生產監督管理局批準，基建工期延期至2015年8月18日。至事故發生前，礦山處于基建階段，未通過竣工驗收，未取得安全生產許可證。
該礦于2013年7月1日在基建工程中發生了一起安全生產責任事故。
2.儲量報告和采損情況
2008年1月，湖南省地質礦產勘查開發局405隊受張家界市桑梓綜合利用發電廠有限責任公司委托，編寫了《桑植縣馬合口鄉東里溪炭質頁巖礦資源儲量報告》，提交333類炭質頁巖資源儲量48.37萬噸。2010年礦山擴界后，該隊又編寫了《桑植縣馬合口鄉東里溪炭質頁巖礦（擴界）資源儲量報告》，提交333類炭質頁巖資源儲量85.05萬噸。
2013年3月，湖南省地質礦產勘查開發局403隊受桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦委托，編寫了《桑植縣馬合口鄉東里溪炭質頁巖礦資源儲量核實報告》，礦產資源儲量評審備案書（張國土資儲備字〔2013〕7號）及評審意見書（張評審〔2013〕1號），備案了333類炭質頁巖資源儲量88.8萬噸，采損2.2萬噸，另外在礦界內估算了伴生煤炭保有資源量6.2萬噸，因煤厚低于工業指標未予備案。2014年3月，又編寫了《桑植縣馬合口鄉東里溪炭質頁巖（石煤）礦資源儲量核實報告》，礦產資源儲量評審備案書（張國土資儲備字〔2014〕34號）333類石煤資源儲量150.3萬噸，采損2.2萬噸，估算了伴生煤炭保有資源量10.2萬噸，另估計采損量5.6萬噸。
3. 許可采礦范圍及變更情況
2010年8月24日，張家界市國土資源局核發了該礦采礦許可證，證號為C4308002010051110063175，有效期至2015年8月24日，礦區由6個拐點座標圈定，面積0.2131km2，開采深度為+750～+410m，開采礦種為石煤。2013年6月13日，經張家界市國土資源局《劃定礦權范圍批復》（張采預劃〔2013〕0001號）批準，礦區范圍由5個拐點座標圈定，擴面至0.77km2，開采深度為+750～+215m，有效期至2013年12月31日，后經張家界市國土資源局批準，延期至2014年12月31日。
4.礦井基本情況
礦井范圍出露的地層由老至新有：泥盆系中上統、二疊系下統棲霞組、茅口組、二疊系上統吳家坪組，大隆組、三疊系下統大冶組及第四系。礦區位于桑植復式向斜官地坪向斜北西翼，地層呈北東～南西向展布，礦區內構造簡單礦區內未見明顯的斷層，但巖層中節理裂隙較發育。二疊系上統吳家坪組為含煤巖系。上部為深灰色中厚層狀泥灰巖、硅質灰巖和灰巖、白云質灰巖，中、下部為灰黑色含燧石條帶結核夾薄層炭質頁巖，下部為灰、灰黑色鋁土質頁巖，炭質頁巖礦層賦存于二疊系上統吳家坪組底部。炭質頁巖（石煤）為低發熱量、高硫、高灰分燃料礦物資源，工業類型屬低熱值泥炭。8號煤層為中發熱量、高硫、高灰分的貧煤。
礦山事故發生后，受事故調查組委托，2015年4月4日，桑植縣安監局和事故專家組分別對東里溪礦所產礦石進行了取樣，送長沙安全技術檢測中心進行了技術鑒定，出具了《檢測報告》，煤樣編號MF-2015-0023，檢測認定該樣品屬煙煤類中的貧煤，不屬于炭質頁巖。
礦山位于八面山山脈北東部，屬剝蝕侵蝕、溶蝕中低山地貌類型，采礦地段位于東里溪以下，溪底巖層中節理裂隙較發育，部分溪水滲入礦坑，故溪水對礦坑充水有一定影響。礦山地層中節理裂隙較發育，未發現斷裂，區內無大的導水及含水構造，構造水對礦山開采影響較小。礦山主要含水層對炭質頁巖開采影響主要是礦層底板的棲霞組和茅口組含水層，形成對礦坑水進行補給；礦層之上的大冶組灰巖由于受隔水層阻隔，與礦床失去水力聯系，對礦床開采影響極小。
該區煤層開采年代久遠，淺部露頭老窿開采深度一般在50m以內。東里溪礦西部開采深度較大的為原國有縣辦木峽煤礦西里溪井，該井建于1972年， 1992年開采完后關閉，其開采后形成大量的老窿積水，為東里溪礦開采的主要威脅。
5.礦井生產系統
礦山開拓方式為平硐-暗斜井開拓，布置主平硐和風井兩個井筒。主平硐井口坐標X=3272864.41，Y=37432242.65，Z=+498.20m，坡度3‰，長度82.0m，主平硐擔負礦石和材料運輸、人員行走、進風、管線敷設等任務。風井為平硐，井口坐標X=3272660.00，Y=3473190.00，Z=+475.00m，坡度3‰，長度104.0m，風井擔負礦山回風兼另一個安全出口。
礦山采礦許可證批準的的開采深度為+750～+410m。初步設計采用平硐-暗斜井開拓，布置一個中段，標高+470～+420m，設計井筒及開拓巷道均位于采礦許可證規定的范圍內，設計開采炭質頁巖，采用干式充填法回采。
礦山沒有按設計要求進行施工。礦山實際開拓情況：上部一、二、三平巷已采完，現開拓有四、五、六、七共四個平巷，平巷標高分別是+370.50m、+323.90m、+274.80m和+227.78m。其中四平巷西布置有一個掘進工作面，五平巷西布置有一個采場，六平巷東、西各布置一個掘進工作面。開采二疊系上統吳家坪組8號煤層，采用水平分層采煤法，工作面采用木支架支護，手鎬落煤，自然垮落法管理頂板；平巷掘進工作面采用沿煤破頂掘進，爆破施工，木支架支護頂板。
礦山使用的圖紙標高與井下實際標高不同，礦山使用的圖紙由礦長向明設自行測量并繪制成圖，其高程未按規定要求采用1980年西安座標系高程，而是人為設定風井井口標高為+580.0m，以此為基準點測量后成圖，導致礦井所有井巷高程比實際高程提高105.3m。
事故發生后，受事故調查組委托，2015年3月30日，由張家市國土資源規劃勘查測繪院進行了重新測量，其高程的對應關系如下：主井口標高為+603.50m而實測為+498.20m，四平巷標高為+476.74m而實測為+370.50m，五平巷標高為+428.47m而實測為+323.90m，六平巷標高為+379.09m而實測為+274.80m，七平巷標高為+332.78m而實測為+227.48m，本報告所述標高為張家市國土資源規劃勘查測繪院提供的實測標高。礦山開拓存在超深越界，+410m高程以下的暗斜井井筒、通風上山及四、五、六、七平巷所有巷道都布置在采礦許可證規定的范圍以外。
礦山采用對角式通風方式、抽出式通風方法。礦井采用單回路供電系統，主供電源取自10kV高壓電網。礦山采用一級提升，暗斜井安裝一臺JTP-1.6×1.5P型提升絞車，主平硐采用CTY-2.5t蓄電池機車運輸,五平巷采用DXT-385型(3.85t) 蓄電池機車運輸，四平巷、六平巷和七平巷采用人力推車運輸。
東里溪礦采用二級排水，在四平巷設有水泵房和水倉，水泵房安裝了3臺水泵，其中2臺125D-25×6型水泵，額定流量101m3/h，額定揚程150m；1臺D80-12×9型水泵，額定流量80m3/h，額定揚程118m。鋪設二趟無縫水倉容積為405m3。根據礦坑正常涌水量50m3/h，最大涌水量70m3/h，排水設備能力能滿足要求。在五平巷和七平巷設有臨時排水系統，各安裝有一臺11kW潛水泵，配φ60mm無縫鋼管，分別將水排至四平巷水倉。
6.礦井水害防治
2015年1月，礦山編制了《東里溪井探放水管理制度》、《桑植縣馬鴻塔礦業有限公司探放水措施》等探放水管理措施。探放水措施規定：探放老窯水時，探水線至積水區的探水距離，煤層中最小距離不得低于70m，巖層中不得小于50m，但礦山未配備專用探放水設備和專業探放水人員。四平巷西自掘進施工以來沒有進行過長探。今年3月12日四平巷西恢復掘進以來，采用短探探水，采用7655型風鉆配3m長普通釬桿，鉆孔直徑為φ42mm，孔深3m，沿煤層布置二個探眼，一個是巷道中部沿水平方向鉆孔，一個是巷道上部按40°傾角向上鉆孔。掘進時采用2.5m長鉆桿打眼, 短探超前控制距離為0.5m,上方控制距離為1.9m。礦山無探放水臺帳或記錄。
7.礦井安全管理與應急救援
礦井編制有礦領導帶班管理制度，但未嚴格執行，春節后，礦井未組織職工進行安全培訓，礦長向明設的安全資格證為煤礦主要負責人安全資格證，安全副礦長貴仁新未取得安全資格證。
2015年3月，礦井編制了《馬鴻塔礦業有限公司2015年礦井事故應急預案》，成立了應急救援指揮機構。但未按規定組織員工進行應急預案演練；雖與張家界市礦山救護隊簽訂了礦山救護協議，但協議已過期。
（二）事故地點概況
本次事故發生在東里溪礦四平巷西掘進工作面。四平巷西從2013年3月開始掘進，開門處標高+370.50m，沿8號煤底板破頂掘進，至2015年春節前共掘進410m。
2014年12月，礦山編制了《桑植縣東里溪炭質頁巖礦+476 m西回風平巷掘進安全措施》（注：“+476m”標高實際為+370.50m標高），但編制的安全措施僅向明設簽字，無其它礦領導審查簽字，措施對長、短探探放水設計施工沒有作具體明確規定。
2015年3月9日，經礦領導集體研究決定，恢復四平巷西掘進施工。3月12日正式開始掘進。每天采用兩班作業，白班進行巷道支護，施工探水眼，打眼放炮；二班出碴，鋪軌。3月23日白班（8：00～16：00），掘進隊隊長彭新泉、掘進工谷興龍進班后，先將巷道支護到當頭，然后沿煤層施工了2個探水眼，一個是巷道中部沿水平方向，一個是巷道上部按40°傾角向上，孔深3m，探眼未見水；然后用2.5m鉆桿進行打眼作業，共施工了6個鉆孔，上部5個鉆孔，每孔裝藥8筒，下部1個鉆孔，裝藥7筒，連線放炮后出班。2015年春節后至3月23日白班，共施工巷道30m。
（三）桑植縣民用爆破服務有限責任公司
該公司成立于2006年2月15日，在桑植縣工商行政管理局注冊登記，注冊號430822000002737，位于澧源鎮東正街，系有限責任公司，注冊資本100萬元，法定代表人陳光科。經營范圍：民爆器材產品配送及延伸服務。該公司2013年6月24日與桑植縣馬鴻塔礦業有限公司簽訂《承包合同》，約定期至2018年6月23日止，公司承包桑植縣馬鴻塔礦業有限公司所需爆破物質的行政許可辦理、購買、保管、運輸及爆破作業一條龍服務業務。
經調查，該公司違規進行爆破作業；對東里溪礦的民爆物品保管不善，導致民爆物品被馬鴻塔礦業有限公司私藏。
（四）相關職能部門和當地政府對該礦的安全監管情況
1.桑植縣國土資源局
該局主要承擔保護和合理利用土地、礦產資源等自然資源，負責礦產資源勘查、開采登記審批和初審報批，依法查處違法勘查、非法開采、超深越界違法采礦行為，規范礦業開采秩序。其內設的國土資源執法監察隊主要負責參與對全縣范圍內土地利用總體規劃、礦產資源開發利用規劃的監督檢查；負責落實動態巡查等規章制度，依法對土地、礦產、測繪等重大違法案件進行查處等。
經查，該局在履行職責過程中，存在監管不力、執法不嚴、措施不硬的問題，主要表現在：對東里溪礦2011年至2015年3月23日期間桑植縣國土資源局執法人員多次在巡查檢查中發現事故礦山存在超深越界和非法采煤的現象，查處不到位，措施不力，沒有有效制止違法行為，導致該礦長期超深越界開采、違法采煤。二是行政審批把關不嚴，在桑植縣國土資源局形成決議提請張家界市國土資源局吊銷該礦采礦許可證情況下，有關工作人員為該礦辦理了礦區范圍擴界的初審。
2.張家界市國土資源局
該局與事故相關的職責有，主要承擔保護和合理利用土地資源、礦產資源等自然資源的責任；承擔規范國土資源管理秩序的責任；承擔優化配置國土資源的責任；負責礦產資源勘查、開采登記審批和初審報批，依法查處違法勘查、非法開采、超深越界違法采礦行為，規范礦業開采秩序等職責。
經查，該局在履行職責過程中，存在監管不力、行政審批把關不嚴的問題：一是張家界市國土資源局作為監管部門，在東里溪礦2011年至2015年3月23日期間張家界市國土資源局工作人員多次檢查發現事故礦山存在超深越界和非法采煤的現象，查處不到位，措施不硬，沒有有效制止違法行為，沒有依法吊銷該礦采礦許可證，導致該礦長期超深越界開采、違法采煤。二是行政審批把關不嚴，2010年5月和8月，在為東里溪礦辦理變更登記手續時，在該礦沒有申請延期的情況下，將該礦采礦許可證有效期分別延長至2015年5月5日和2015年8月24日；2010年5月和2013年6月，在對事故礦山劃定礦區范圍的審批中，存在工作不嚴謹，存在同一文號相同日期批復的礦區標高不同的兩個文件，審批標高和批復標高不同的問題；在明知該礦存在超深越界、非法采煤的問題，卻同意該礦擴界，預劃礦區范圍。
3.桑植縣安監局
該局與事故相關職責有，依法組織并指導監督實施非煤礦山企業安全生產準入管理和安全生產監督管理工作。負責監督檢查職責范圍內新建、改建、擴建工程項目安全設施設計的審查和安全設施的竣工驗收工作。
經查，該局在履行職責過程中，存在管理不到位，監管不得力的問題：一是對東里溪礦以采代建的違規行為查處不力。二是對東里溪礦存在的水害、安全礦長無證上崗、擅自復工等安全隱患查處不力。三是在東里溪礦2014年發生的“7•1”冒頂事故還未處理終結的情況下，同意復工及基建延期。
4.桑植縣公安局
該局與事故相關的工作職責有，對轄區內法律、法規規定的場所、特種行業、危爆物品進行治安等管理；依法查處各類治安、刑事案件。該局治安大隊主要負責危爆物品管理、依法查處各類治安、刑事案件等。馬合口鄉派出所負責轄區內危爆物品管理、社會治安管理和完成上級主管部門交辦的其他工作任務。
經查，該局在履行職責過程中，存在如下幾個問題：一是對桑植縣民爆服務公司違規使用民爆物品和違規爆破作業監管不到位。二是對東里溪礦違規私藏民爆物品監管不到位。三是對桑植縣民爆服務公司監管不到位。
5.張家界市安監局
該局與事故相關的職責有，主要負責市屬非煤礦山生產經營單位安全生產準入管理和安全生產監督管理工作；負責監督檢查職責范圍內新建、改建、擴建工程項目安全設施設計的審查和安全設施的竣工驗收工作。
經查，該局存在管理不到位，監管不得力的問題：一是對該礦基建期間以采代建的違規行為查處不力。二是對東里溪礦存在的水害、擅自復工等安全隱患查處不力。三是在東里溪礦“7•1”安全生產責任事故未處理完結的情況下，同意基建延期。
6.馬合口鄉人民政府
馬合口鄉人民政府安全生產方面的主要工作職責有，加強對安全生產工作的領導；組織、督促、支持各有關單位依法履行安全生產監督管理職責，落實安全生產目標管理責任制，及時協調解決安全生產工作中的重大問題；加強安全生產監管能力建設和基層基礎工作；負責組織打擊非法生產、非法經營、非法建設等各種非法違法行為，依法提請關閉不符合安全條件的生產經營單位；組織重點行業、重點領域的安全生產專項整治及隱患排查等。
經查，馬合口鄉人民政府存在管理不到位，監管不得力的問題：一是鄉人民政府自2014年以來，對東里溪礦越界開采、非法采煤等行為未向桑植縣人民政府專題書面報告。二是對桑植縣人民政府2015年1月下發的桑植縣2015年第一批非煤礦山安全整治工作方案，對東里溪礦在2015年3月底以前停止開采的要求沒有采取具體措施落實到位。三是沒有按照規定對東里溪礦節后復工復產情況組織巡查，導致沒有及時發現該礦2015年3月擅自施工開采的違法行為。
7.桑植縣人民政府
桑植縣人民政府安全生產方面的主要工作職責有，領導全縣安全生產工作；組織實施安全生產法律法規和有關安全生產重大決策部署的落實；把安全生產工作納入政府工作重要議事日程，研究部署安全生產方面的重要工作；建立健全和督促落實安全生產責任制，組織開展全縣范圍內的安全生產監督檢查、專項整治和隱患排查工作；建立健全安全生產應急救援機制；為安全生產提供機構、人員、經費、設備等各方面的保障等。
經查，桑植縣人民政府存在管理不到位，監管不得力的問題：一是桑植縣馬合口白族鄉人民政府2012年、2013年多次對東里溪礦越界開采、非法采煤等行為向桑植縣人民政府專題書面報告，桑植縣人民政府沒有引起高度重視，采取有效措施加以解決。二是東里溪礦自2011年以來，屢次擅自開啟密閉，進行越界開采；在基建過程中以采代建，非法開采煤炭。桑植縣人民政府沒有督促有關職能部門對其違法行為處理到位。三是張家界市人民政府2015年1月下發了桑植縣2015年第一批非煤礦山安全整治工作方案，要求對東里溪礦在2015年3月底以前停止開采。桑植縣人民政府對此沒有采取具體措施督促有關職能部門嚴格落實到位，東里溪礦在2015年3月份仍在施工開采。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
3月23日二班（16：00-24：00）,該礦10人入井。安排3處作業地點，其中：四平巷西掘進工作面作業人員3人（彭齊左、彭儉、肖德燈）；六平巷東掘進工作面作業人員3人（劉小林、張國平、李生剛），六平巷西掘進工作面作業人員3人（瞿光元、瞿金生、瞿貴清）；帶班礦領導兼瓦斯檢查1人（安全副礦長貴仁新）。
16時30分，四平巷西掘進工作面的出碴工彭齊左、彭儉、肖德燈3人到達四平巷后，肖德燈負責在四平巷車場內掛鉤，彭齊左、彭儉兩人各推一輛空車進入四平巷西掘進工作面，17時到達掘進垱頭，看到巷道右側垮落一堆煤，先裝了一車煤，然后開始出碴，出碴時發現頂板有滴水，裝好2車后將重車推至四平巷車場，再推空車返回垱頭繼續出碴。在出第4車碴的過程中彭齊左發現巷道右上角煤壁上有浸水，煤壁目測有直徑10cm的濕痕。
18時40分，安全副礦長貴仁新到達該掘進工作面，彭齊左、彭儉向他反映了巷道右上角煤體有浸水的情況，貴仁新用手指沾水放在嘴里試了一下，感覺沒有什么味道，便告訴他們說可能不是老窯水，交待兩人搞好敲幫問頂等安全注意事項后，19時10分便離開四平巷并出井。彭齊左、彭儉兩人繼續出碴，裝到第8車碴時，看到巷道右上角煤壁上出現了滴水加快，濕痕慢慢在擴大，兩人商量后就準備出班。
21時20分，二人收拾好工具，推著重車往四平巷車場走。距工作面約20m就聽到后面有垮落的響聲，回頭看時，發現離工作面當頭又垮了一堆煤。兩人立即加快推車速度，當推至距掘進當頭100m處時，感覺到有一股風從后面沖出。
彭齊左、彭儉二人快速推著車往車場走，快到四平巷車場時聽到暗斜井內電鈴聲一直響個不停，到四平巷車場后，便叫上肖德燈三人一起沿暗斜井往上跑，跑到四平巷往上20m處時，聽到五平巷以下有水流沖刷和礦車向下翻滾聲，三人迅速跑到地面并將井下透水情況向礦長向明設進行了報告。
（二）事故應急處置情況
接到事故報告后，礦長向明設和安全副礦長貴仁新、安檢員陳學輝3人立即從主平硐下井查看，到達四平巷時看到有黑色的水沿暗斜井往下流，到達四平巷以下30m處只聽到下面水的吼聲，看到井筒內有大量霧氣，并感覺頭暈缺氧，三人便返回地面，隨即清點人數，發現六平巷作業的6名作業人員被困。22時20分，向明設向相關部門報告并召請張家界市礦山救護隊救援。
事故發生后，國家安監總局、省政府領導高度重視，相繼做出重要指示批示。張家界市委書記楊光榮、市長許顯輝、副市長劉樺第一時間趕赴現場指揮救援；省安監局副局長朱崇洲帶領有關人員連夜趕到事故現場指導救援；國家安監總局一司正司級監察專員周彬、礦山救援指揮中心副主任田得雨和省國土資源廳副廳長尹學朗也親臨現場指導救援。
張家界市、桑植縣人民政府接到事故報告后，立即啟動了事故應急預案，成立了市、縣聯合救援指揮部；23時30分，張家界市礦山救護隊趕到礦山進行救援，因排水設備不夠，23日23時43分，救援指揮部召請湖南省礦山救援邵陽基地請求增援。24日14時30分，邵陽基地救援人員趕到了礦山參與救援。
由于積水已淹至五平巷，指揮部決定采用二級排水，在四平巷建立一個臨時水倉，通過強排水，水位降至六平巷以下。28日0時35分，救援人員在暗斜井與六平巷車場岔道口處發現1號遇難者瞿貴清，車場往里10m發現2號遇難者劉小林，車場往里20m處發現3號遇難者張國平，車場往里25m處發現4號遇難者瞿金生，在六平巷西往里50m，發現5號遇難者瞿光元，28日17時30分，在六平巷東往里300m，發現6號遇難者李生剛；隨后救援人員將遇難者運送出井，救援工作結束。
三、事故原因分析及性質認定
（一）事故直接原因
馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦四平巷西上部的老窿積水區，在隔水保護煤柱不足、支護不及時、隔水煤柱在爆破震動、上部積水水壓和煤體自重共同作用下產生冒落；因公司探放水工作不到位，當班帶隊領導和作業人員發現有明顯透水征兆，未采取果斷措施撤離作業人員，透水后導致發生較大人員傷亡事故。
（二）事故間接原因
1.桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦安全生產主體責任不落實。一是公司違法超深越界開拓、超許可礦種范圍開采、以采代建。二是探放水管理不到位，該礦未對老窿分布情況和積水情況進行詳細調查，老窿積水情況不明，沒有在采掘工程平面圖上標注水害威脅區域積水線、探水線和警戒線。三是探放水領導小組未認真執行探放水制度，未配備專用探放水設備，未編制探放水施工設計，未按規定進行長、短相結合的探放水施工，無探放水臺賬或記錄，編制的掘進作業規程對探放水施工沒有可操作性。四是違規組織施工，圖實不符。春節后該礦未經相關主管部門復產驗收合格，違規組織掘進施工，未按批準的初步設計組織礦山建設施工，3月10日開始擅自回復四平巷西、六平巷東、西掘進工作面施工。礦長向明設在制作礦圖時，未采用國家規定的坐標系統，將礦山井巷標高抬高105.3m。五是私藏民爆物品。六是公司安全生產管理、安全教育培訓不到位，應急救援預案管理不到位。員工未按要求進行培訓，安全意識淡薄，缺乏事故預兆分析判斷基本知識。未按規定組織應急預案培訓與演練，井下未按要求設置避災線路指示牌。七是事故當班值班安全礦長未嚴格執行礦領導帶班制度，提前升井。
2.桑植縣民用爆破服務有限責任公司安全生產主體責任不落實，對民爆物品保管不善，違規進行爆破作業。
3. 張家界市、桑植縣國土資源局行政審批把關不嚴、執法不嚴、監管不力，導致事發礦長期超深越界開采、超許可礦種范圍違法采煤。
4.張家界市、桑植縣安監部門安全監管不到位。對事發礦基建過程中存在的水害、相關人員無證上崗、事故整改措施未到位等安全產隱患督促整改不力。對以采代建、節后未經復產驗收合格擅自復工等違規行為查處不到位。
5.桑植縣公安部門存在對企業違規使用民爆物品、違規進行爆破作業和私藏民爆物品等行為監管不到位。
6.地方政府督促指導安全生產監督管理工作不到位。馬合口鄉黨委、鎮政府存在管理不到位、監管不力、落實安全生產“一崗雙責”不到位的失職行為。桑植縣委、政府對鄉黨委、政府及縣直相關職能部門履職情況督促不到位。
（三）事故性質認定
經調查認定，這是一起較大生產安全責任事故。
四、對事故單位責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議移送公安機關依法追究刑事責任的人員
1、陳功樹，馬鴻塔礦業有限公司東里溪頁巖礦實際投資人兼法定代表人，身份證號：433129196711161491。在礦山基建期內，不按設計組織施工，違法組織超深越界開拓，超許可礦種范圍非法開采煤炭資源，對礦山探放水措施落實不到位，未編制探放水施工設計，未按規定進行長、短探相結合的探放水施工，對存在的水害危險等安全隱患處置不力，未按規定配備探放水設備，安全投入不足，聘請沒有安全資格證的人員擔任專職安全管理人員。對事故的發生負有直接監管責任。依照《中華人民共和安全生產法》第九十一條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關批準逮捕。
2、向明設，馬鴻塔礦業有限公司東里溪頁巖礦礦長、技術負責人。在礦山基建期內，不按設計組織施工，違法組織超深越界開拓，超許可礦種范圍非法開采煤炭資源，對礦山探放水措施落實不到位，未編制探放水施工設計，未按規定進行長、短探相結合的探放水施工，對存在的水害危險等安全隱患處置不力，未按規定實施本單位安全生產教育和培訓計劃，明知四平西掘進面有透水風險，違章指揮礦工到危險區域作業，圖紙造假，沒有按規定組織應急預案培訓與演練，造成人員傷亡，對事故的發生負有直接監管責任。依照《中華人民共和安全生產法》第九十一條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關立案偵查。
3、貴仁新，馬鴻塔礦業有限公司東里溪頁巖礦分管安全生產的副礦長、事故發生時當班帶班下井礦領導。沒有取得安全資格證，對礦山探放水措施落實不到位，未編制探放水施工設計，未按規定進行長、短探相結合的探放水施工，對存在的水害危險等安全隱患處置不力，領導帶班下井制度落實不到位，作為事故發生時當班帶班領導提前出井，發現明顯透水預兆后，未采取果斷措施撤離危險區域作業人員，造成人員傷亡，對事故的發生負有直接監管責任。依照《中華人民共和安全生產法》第九十三條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條和的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關立案偵查。
4、王先林，馬鴻塔礦業有限公司東里溪頁巖礦分管生產的副礦長，在礦山基建期內，不按設計組織施工，違法組織超深越界開采，超許可礦種范圍非法開采煤炭資源，對礦山探放水措施落實不到位，未編制探放水施工設計，未按規定進行長、短探相結合的探放水施工，對存在的水害危險等安全隱患處置不力，違章指揮作業，造成人員傷亡，對事故的發生負有直接監管責任。依照《中華人民共和安全生產法》第九十三條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條和的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關立案偵查。
5、彭新泉，中共黨員，馬鴻塔礦業有限公司東里溪頁巖礦四平西掘進隊隊長。明知四平西掘進面有透水風險，違章指揮礦工到該掘進面作業。發現明顯透水預兆后，未采取果斷措施撤離危險區域作業人員，造成人員傷亡，對事故的發生負有直接責任。依照《中華人民共和安全生產法》第九十三條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，公安機關已對其立案偵查。
（二）檢察機關已經立案偵查的人員
1.李白冰，中共黨員，馬合口鄉主任科員，2014年2月至2015年3月任馬合口鄉人民政府安監站站長。涉嫌玩忽職守罪，桑植縣人民檢察院已對其立案偵查。
2.張治波，2014年6月至今任馬合口鄉黨委委員、武裝部長、鄉人民政府副鄉長，負責安全生產工作。涉嫌玩忽職守罪，桑植縣人民檢察院已對其立案偵查。
3. 張勇，中共黨員，桑植縣國土資源局礦產開發股副股長，2009年4月至2013年3月期間，負責礦山執法工作。涉嫌濫用職權罪，桑植縣人民檢察院已對其立案偵查。
4、陳俊迪，中共黨員，桑植縣國土資源局黨委委員、副局長。涉嫌濫用職權罪，桑植縣人民檢察院已對其立案偵查。
5.王尚海，中共黨員，2011年9月任桑植縣安監局紀檢組長，分管非煤礦山安全監管工作。涉嫌濫用職權罪，桑植縣人民檢察院已對其立案偵查。
6.陳東英，中共黨員，張家界市國土資源局人事科科長，2010年3月至2013年12月期間任張家界市國土資源局礦產開發科科長。涉嫌濫用職權罪，張家界市人民檢察院已對其立案偵查。
7.楊鄂勇，中共黨員，張家界市國土資源局黨組成員、副局長，2006年初至2014年初分管礦產開發工作。涉嫌濫用職權罪、受賄罪，張家界市人民檢察院已對其立案偵查。
8.彭波，中共黨員，張家界市安監局非煤礦山安全監管科科長。涉嫌玩忽職守罪，張家界市永定區人民檢察院已對其立案偵查。
以上人員待司法機關作出處理后再給予相應黨紀政紀處分。
（三）建議給予黨紀、政紀處分的人員。
1. 佘武，中共黨員，2006年至2014年12月任桑植縣國土資源局執法監察大隊大隊長，2014年12月至2015年3月底任桑植縣國土資源局副局長，代管執法監察大隊工作。對東里溪礦超深越界和非法采煤查處不力，負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項以及《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。
2.薛國強，2014年3月至今任桑植縣國土資源局官地坪國土中心所所長。2015春節后，未組織對該礦進行巡查，對東里溪礦超深越界和非法采煤查處不力，負有直接責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記大過處分。
3.杜鋒，中共黨員，桑植縣國土資源局黨委書記、局長。對東里溪礦超深越界和非法采煤查處不力、行政審批把關不嚴，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。
4.向賢軍，中共黨員，桑植縣安監局非煤礦山監管股股長。對東里溪礦以采代建的違規行為及水害、安全礦長無證上崗、擅自復工等安全隱患查處不力，負有直接責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。
5.王文堅，中共黨員，桑植縣馬合口鄉派出所所長兼危爆專干。對桑植縣民用爆破服務公司在東里溪礦使用的火工品監管不到位、東里溪礦私藏火工品等違法行為查處不力負有直接責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。
6.鐘高奇，共黨員，桑植縣公安局治安大隊大隊長，聯系危爆工作。對東里溪礦違規進行爆破作業和桑植縣民爆服務公司監管安全不到位等負有直接責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。
7.鐘穎凡，中共黨員，馬合口鄉黨委副書記、鄉人民政府鄉長。2014年以來，履行安全生產一崗雙責不到位，沒有按規定對該鄉安全生產重點隱患單位東里溪礦組織安全生產檢查，對該礦長期越界開采和非法采煤的行為沒有及時向桑植縣人民政府及有關職能部門報告；對桑植縣人民政府下發的關于2015年第一批非煤礦山安全生產隱患整治方案的落實沒有進行具體安排和部署；沒有按照規定對該礦2015年春節以后的復工復產情況進行督促巡查，及時發現和制止該礦2015年春節后擅自復工復產的違法行為，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記大過處分。
8.湯輝，中共黨員，2012年10月至今任馬合口鄉黨委書記。2014年以來，履行安全生產一崗雙責不到位，沒有按照有關規定對該鄉安全生產重點隱患單位東里溪礦組織安全生產檢查，對該礦長期越界開采和非法采煤的行為沒有及時向桑植縣人民政府及有關職能部門報告；對桑植縣人民政府下發的關于2015年第一批非煤礦山安全生產隱患整治方案的落實沒有進行具體安排和部署；沒有按照規定對該礦2015年春節以后的復工復產情況組織和督促巡查，及時發現和制止該礦2015年春節后擅自復工復產的違法行為，負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項的規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。
9.蔡昌順，中共黨員，2012年2月任桑植縣人民政府黨組成員、副縣長。2012年2月至當年11月底、2013年10月至2014年11月期間分管安全生產工作，2015年1月至4月協助常務副縣長管理安全生產工作，2015年5月至今任桑植縣委常委、政法委書記。其在分管安全生產工作期間，履行安全生產一崗雙責不到位，對東里溪礦屢次擅自開啟密閉，長期越界開采和非法采煤的行為沒有督促監管部門整改到位；沒有直接組織和參與對該礦的安全生產檢查，對其安全生產狀況不清楚；對張家界市、桑植縣人民政府下發的關于2015年第一批非煤礦山安全生產隱患整治方案的落實沒有進行檢查；沒有按照規定對該礦2015年春節以后的復工復產情況督促安監部門檢查到位，及時發現和制止該礦2015年春節后擅自復工復產的違法行為，負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項的規定，建議給予其黨內警告處分。
10.朱愛民，中共黨員，桑植縣人民政府黨組成員、副縣長。2012年12月至2013年9月分管安全生產等工作，2013年9月至今分管國土資源等工作。2014年以來，履行安全生產一崗雙責不到位，對東里溪礦屢次擅自開啟密閉，長期越界開采和非法采煤的行為沒有督促國土部門嚴格整改到位；沒有直接參與對該礦的安全生產檢查，對其安全生產狀況不清楚；對張家界市、桑植縣人民政府下發的關于2015年第一批非煤礦山安全生產隱患整治方案的落實沒有進行檢查；沒有按照規定對該礦2015年春節以后的復工復產情況督促國土部門檢查到位，及時發現和制止該礦2015年春節后擅自復工復產的違法行為，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政警告處分。
11.李耀明，中共黨員，張家界市國土資源局調研員，2009年至2013年9月期間任張家界市國土資源執法監察支隊支隊長。對東里溪礦超深越界和非法采煤查處不力，負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第（一）項以及《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。
12.周遠莽，中共黨員，2013年3月至今任張家界市國土資源局黨組書記、局長。對東里溪礦超深越界和非法采煤查處不力、行政審批把關不嚴，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政警告處分。
13.李新龍，2014年10月至今任慈利縣人民政府副縣長，2005年5月至2014年10月任張家界市安監局副局長，2011年至2014年10月期間分管非煤礦山工作。對該礦基建期間以采代建的違規行為及水害、安全礦長無證上崗、擅自復工等安全隱患查處不力，在東里溪礦前期發生的一般安全生產責任事故未處理完結的情況下，同意基建延期，負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政警告處分。
（四）相關行政處罰建議
1.桑植縣民用爆破服務有限責任公司安全生產主體責任不落實，對事故發生負有責任。建議由省公安廳對其問題依法查處，省安監局給予其罰款的行政處罰。
2.陳光科，中共黨員，桑植縣民用爆破服務有限責任公司法人代表、經理。對公司安全生產主體責任不落實負有主要領導責任。建議由省安監局對其處上一年年收入60％罰款的行政處罰。
3. 桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦安全生產主體責任不落實，建議桑植縣人民政府依法關閉桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪炭質頁巖礦。
（五）其他處理建議
責成桑植縣人民政府、張家界市人民政府分別向省人民政府作出深刻檢查，認真開展煤礦、非煤礦山“打非治違”專項行動。
五、事故防范和整改措施建議
為深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，進一步強化礦山安全生產管理，提出如下建議：
（一）嚴格落實企業主體責任
1.要嚴格清理整頓與煤共伴生的礦山，參照煤礦開采標準和要求加強安全管理，嚴格安全生產基本條件：一是要按照煤礦開采的相關法規、標準和有關規定編制開采設計、安全設施設計與安全評價。二是企業負責人（礦長、分管副礦長）必須具備煤礦安全專業知識，依法培訓合格。三是要設置專門安全生產管理機構，配備不少于5人的專職安全管理人員；專職安全管理人員應熟悉煤礦安全管理知識和技能；四是要由有資質的機構每年對礦井瓦斯治理情況進行等級鑒定。五是要具備完整的獨立通風系統。六是使用的涉及安全生產的產品必須取得煤礦礦用產品安全標志。七是爆破作業應嚴格執行“一炮三檢”制度；井下爆破應按瓦斯、礦塵危險等級選用煤礦許用炸藥和煤礦許用雷管。
2.礦山企業要嚴格落實安全生產各項規章制度。地下礦山應嚴格執行礦領導帶班下井制度，加強現場安全管理，定期組織安全檢查和隱患排查；嚴格履行安全設施“三同時”規定，確保安全投入到位。要按規定編制并組織員工學習應急救援預案，定期組織演練，按要求設置避災路線指示牌，讓作業人員熟悉作業區域避災路線。加強安全教育培訓，提高員工自救互救能力，增強員工事故應急處理能力。
3.礦山企業要認真落實防治水各項工作措施。建立防治水組織機構，健全防治水各項工作制度，配齊礦山排水、探水設備設施，嚴格執行采掘工作面探放水措施，尤其是在積水的舊井巷、老采區或相鄰礦山等可能儲水的區域，必須堅持“有疑必探，先探后掘”。對水文地質情況不清、資料不全或存在重大水患的，應立即停產，及時撤出井下全部作業人員，水害情況未查明前，嚴禁采掘活動。
（二）政府部門加強監管監督
1.國土部門要嚴格依法進行礦產資源行政審批，加強礦產資源執法力度，嚴厲打擊礦產開發超深越界、超許可礦種開采的違法行為，要加強對煤伴生礦種的監管，強化源頭管控，嚴禁以煤伴生礦為借口非法采煤。
2.安監部門要加強對基建礦山的監管，依法依規界定基建礦山以采代建行為，嚴禁以采代建的現象；要會同國土部門，加強煤與煤伴生礦種的安全生產監管，強化安全生產法律法規的執行力度。要嚴把礦山復產復工驗收關，嚴厲打擊未經安全驗收擅自復產復工以及借整改名義進行非法違法生產的行為。
3.公安部門要依法依規履行民爆物品監管職責，嚴格按照《民爆物品安全管理條例》及相關標準要求規定對民爆物品的購買運輸、爆破作業及涉爆人員進行嚴格監管；要加強對爆炸作業設計施工單位的日常監管，嚴禁違規出借、掛靠資質的現象。
（三）各級政府加強組織領導，組織開展專項整治
深入推進礦山“打非治違”工作。組織各有關部門繼續深入推進以“九打九治”為重點的打非治違專項行動，持續保持打非治違的高壓態勢，切實做到“四個一律”，嚴厲打擊超深越界、超許可范圍開采、以采代建、冒險作業、圖實不符等非法違法行為。確實履行安全生產“一崗雙責”的工作職責，加強對轄區內安全生產工作的組織領導，督促各級各部門按各自職責嚴格履職。開展排查治理，認真解決問題，要舉一反三，重點排查，堅決糾正安全生產領域的違法違規行為。
省政府桑植縣馬鴻塔礦業有限公司東里溪
炭質頁巖礦“3•23”較大透水事故調查組
2015年10月