一、事故單位概況
雙木灣煤礦位于辰溪縣寺前鎮(zhèn)境內(nèi)，原為國有五一煤礦的一個工區(qū)，1970年建成投產(chǎn)，原設(shè)計生產(chǎn)能力為2萬噸/年。1989年經(jīng)原懷化地區(qū)煤炭局批準，將五一煤礦草皮沖工區(qū)和雙木灣工區(qū)合并，取名為雙木灣工區(qū)。2005年改制為私營股份制企業(yè),取名為雙木灣煤礦。2007年7月進行技術(shù)改造，設(shè)計生產(chǎn)能力為4萬噸/年。2011年3月完成技改。
該礦工商營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長安全資格證在有效期內(nèi)。采礦許可證允許的最低開采標高為+100m。
該礦股本金760萬元。其中：盛學(xué)文占35.7%股份，瞿紹情占22.5%股份，向紅軍占16.09%股份，陳秀友占16.07%股份，米有見占7.14%股份，瞿家望占2.5%股份。
該礦法定代表人向紅軍，礦長伍潤華，生產(chǎn)副礦長余慶云,安全副礦長米有見，機電副礦長鄭自海，技術(shù)負責人劉曉明（注：2012年起脫產(chǎn)學(xué)習），聘請黃福剛負責井下測量、繪圖、技術(shù)資料編寫等工作。
該礦“二班”作業(yè)制，早班：8:00～13:00,中班：13:00～18:00。
該礦開采Ⅷ煤層。Ⅷ煤層厚0～2.0m，平均厚度0.54m，煤層結(jié)構(gòu)簡單，局部可采。
該礦屬瓦斯礦井，煤塵有爆炸危險性，煤層容易自燃。
根據(jù)2007年湖南省邵陽市煤礦設(shè)計室編制的《湖南省辰溪縣雙木灣煤礦技術(shù)改造設(shè)計說明書》，該礦水文地質(zhì)條件屬復(fù)雜類型。礦井地表水系不發(fā)育，礦區(qū)巖溶、落水洞普遍發(fā)育，導(dǎo)水性好。礦井煤系地層厚度小，煤層頂?shù)装鍨榛規(guī)r且厚度大，富水性強，巖溶裂隙發(fā)育，上下含水層存在水力聯(lián)系,大氣降水通過地表巖溶裂隙和落水洞直接補給含水層。該礦于2004年和2013年9月發(fā)生過兩次突水,但均未造成人員傷亡。
辰溪縣屬全國50個安全重點縣之一，按照重點攻堅戰(zhàn)工作方案要求，到事故發(fā)生時辰溪縣仍未批準該礦復(fù)產(chǎn)。
（一）礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)
礦井采用平硐-斜井開拓，布置有主井，南、北風井。
礦井采用單一水平（+200m水平）上下山開采。在南翼布置有12采區(qū)、北翼布置有7采區(qū)，本次事故發(fā)生在北翼的7采區(qū)。7采區(qū)采用二級暗下山開拓，其中：一級暗下山從+200m至+100m，二級暗下山從+100m至+30m。二級暗下山布置有+70m和+30m二個區(qū)段。+70m區(qū)段以上煤層已開采完畢，現(xiàn)作業(yè)區(qū)域主要集中在+30m區(qū)段。7采區(qū)+30m區(qū)段布置有3個作業(yè)地點，即1783回采工作面、+30m南運輸巷掘進工作面和+30m探煤下山掘進工作面。
礦井采用兩翼對角式通風方式，抽出式通風方法。
礦井采用二級排水，即+30m、+70m水排至+100m，+100m水排至主平硐。在+100m水泵房安裝了三臺水泵：一臺D125－25�6離心泵（流量110m3/h，揚程150m），兩臺潛水泵（一臺流量65m3/h,揚程120m，一臺流量120m3/h，揚程120m，）。在+70m安裝一臺潛水泵（流量46m3/h,揚程60m），將水排至+100m；在+30m安裝一臺潛水泵（流量46m3/h，揚程80m），將水排至+100m。此外，+30m探煤下山安裝有1臺2.2kW潛水泵臨時排水。
(二)礦井水害防治情況
該礦成立了以法定代表人向紅軍為組長的防治水領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責煤礦防治水工作。
該礦編制了《辰溪縣雙木灣煤礦有限公司防治水計劃（2014年度）》、《湖南省辰溪縣雙木灣煤礦有限公司2014年度礦井水害事故專項應(yīng)急預(yù)案》和采掘工作面的防治水設(shè)計。設(shè)計采用物探與鉆探相結(jié)合、長探與輔探（又稱短探）相結(jié)合的綜合探水方法。
該礦今年以來未開展物探探水,該礦長探施鉆外請專業(yè)隊伍,在4月下旬委托辰溪礦山安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)公司實施了一次長探，5月下旬與湖南核工業(yè)巖土工程勘探設(shè)計院簽訂了長探施鉆協(xié)議，計劃在6月中旬再次實施長探探水。輔探工作由煤礦自已組織實施。長探與輔探鉆孔由生產(chǎn)副礦長余慶云負責驗收，口頭下達允掘通知。
(三)事故地點概況
⒈7采區(qū)+30m探煤下山掘進工作面情況
該礦為探明+30m標高以下煤層賦存情況，于2014年3月決定自+30m井底車場往南400m（距+30m南運輸巷掘進工作面迎頭80m）處向下掘探煤下山,至事故發(fā)生時已掘進46米。+30m探煤下山沿Ⅷ煤層頂板破底掘進，坡度16�，自開掘處往下20m段煤厚0.5m，再往下20m～46m段僅見煤線（煤厚0.5cm）。該巷道為梯形斷面，上寬1.6m，下寬2.0m，高1.8m。
+30m探煤下山掘進工作面，施工前編制了《二下山+100m探巷下山掘進工作面作業(yè)規(guī)程》（實為+30m探煤下山掘進工作面。注：煤礦為逃避主管部門的監(jiān)管，所有資料、圖紙上的標高均為假標高，經(jīng)調(diào)查核實，圖紙資料上所描述的標高與實際標高的對應(yīng)關(guān)系是：+150m標高對應(yīng)的實際標高為+100m，+130m標高對應(yīng)的實際標高為+70m，+100m標高對應(yīng)的實際標高為+30m）。
⒉+30m探煤下山掘進工作面探放水設(shè)計及施工情況。
+30m探煤下山掘進工作面的作業(yè)規(guī)程規(guī)定：工作面采用長探和輔探相結(jié)合的方式探水。
長探設(shè)計及施工情況：長探設(shè)計布置探水孔3個（巷道中心、巷道底部左右兩側(cè)各1個），中心孔方位是巷道前進方向，傾角-16�（與探煤下山坡度相同），底部鉆孔方位是向左右兩側(cè)與巷道中心線成20�夾角，傾角-20�，探水孔深30m，允掘20m，鉆孔超前距10m。4月20至23日，在+30m探煤下山17m處，煤礦委托辰溪礦山安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)有限公司進行了長探，在巷道中部左右兩側(cè)各施工了1個鉆孔，鉆孔實際控制范圍為前方29m。到事故發(fā)生時，長探后已實際掘進29m。
輔探設(shè)計及施工情況：輔探設(shè)計布置3個鉆孔（巷道中心、巷道底部左右兩側(cè)各1個），孔深5m，允掘1.8m，鉆孔超前距離為3.2m。煤礦從6月9日起在+30m探煤下山掘進過程中進行了輔探，每個掘進班沿巷道對角線上、中、下各布置1個探眼，孔深3.8m，掘進1.6m，鉆孔超前距離2.2m實際超掘1.0m。
⒊6月15日+30m探煤下山掘進工作面工作情況
6月15日，早班，生產(chǎn)副礦長余慶云下井帶班，安排作業(yè)人員歐家水和李澤華到+30m探煤下山掘進工作面作業(yè)，探水施鉆后放炮掘進，放炮后，歐家水返回工作面檢查，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況，2人于13時30分出井。
6月15日中班，無礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，礦井北翼共安排14人下井作業(yè)，其中：+30m 運輸巷出矸4人（李維家、熊興愛、李興四、鄭光亮），+30m探煤下山出矸4人（劉昌杰、歐道金、唐元旺、王光友），+200m絞車司機1人（余慶和）、推車工1人（肖洪進），+100m絞車司機1人（陳世權(quán)）、推車工1人（雷傳煥）、排水工1人（王志鐵），安全員1人（李仁愛）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過與救援情況
⒈事故發(fā)生經(jīng)過
根據(jù)人員定位系統(tǒng)數(shù)據(jù)和對逃生人員李維家的問詢，6月15日13時30分，劉昌杰等4名作業(yè)人員到達+30m探煤下山工作面，李維家等4人到達運輸巷掘進工作面。+30m探煤下山掘進工作面由劉昌杰負責開絞車提升，其余3名作業(yè)人員在工作面裝矸。14時30分，+30m運輸巷掘進工作面推車工李維家從+30m車場推著一輛空礦車來到探煤下山開門處，看見探煤下山上提一輛空車，探煤下山作業(yè)人員撤到了+30m運輸巷，便問劉昌杰是什么原因，劉昌杰說探煤下山出水了，王光友已到+30m運輸巷掘進工作面去撤人了。李維家聽到這個情況后便到探煤下山察看了水情，看到+30m探煤下山工作面頂板有淋水。李維家從下山返回+30m運輸巷后，+30m運輸巷掘進工作面和下山掘進工作面的人員已全部撤到了絞車處,由劉昌杰打電話到地面向生產(chǎn)副礦長余慶云報告了探煤下山水情，生產(chǎn)副礦長余慶云在電話中回答要求等他去現(xiàn)場看過后再作決定。接著李維家將一輛重車推到+30m井底車場，返回后第二次察看水情，看到水已淹至巷道頂板。李維家從下山上來后便往+30m井底車場走，先后遇到了生產(chǎn)副礦長余慶云和當班安全員李仁愛。15時35分，正在+30m車場等空礦車的李維家突然感到一股強風涌出，同時伴有巨響，意識到+30m探煤下山突水了，立即沿暗斜井往上跑，15時41分跑到+100m,16時李維家安全出井。
16時，安全副礦長米有見聽到五一煤礦家屬區(qū)附近的溶洞口斷流，立即打電話告訴向紅軍，并下井查看，在+200m平硐見到了+100m的3名作業(yè)人員（絞車司機陳世權(quán)、推車工雷傳煥、排水工王志），米有見繼續(xù)往里查看，在確認井下突水后即安全出井。突水事故發(fā)生后，當班作業(yè)人員中+30m的李維家與+100m3名作業(yè)人員（絞車司機陳世權(quán)、推車工雷傳煥、排水工王志鐵）、+200m2名作業(yè)人員（絞車司機余慶和、推車工肖洪進）安全出井，其余9人被困（包括+30m7名作業(yè)人員，1名安全員、1名生產(chǎn)副礦長）。
⒉事故救援情況
安全副礦長米有見出井后，16時20分立即打電話告知向紅軍，向紅軍隨即向辰溪縣煤炭局報告并請求救護隊救援。辰溪縣煤炭局立即向上級報告。辰溪縣人民政府接到事故報告后立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立了以縣長周祥為總指揮的事故救援指揮部積極開展救援。
事故上報后，國務(wù)院、省、市各級政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國務(wù)委員王勇，國家安監(jiān)總局局長楊棟梁，國家安監(jiān)總局副局長、國家煤監(jiān)局局長付建華，省委書記徐守盛，省委副書記、省長杜家毫，省委副書記孫金龍，副省長盛茂林等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示、指示。國家安監(jiān)總局、國家煤監(jiān)局立即委派國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心、國家煤監(jiān)局事故調(diào)查司領(lǐng)導(dǎo)和專家連夜趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援。副省長盛茂林率湖南煤監(jiān)局、省安監(jiān)局、省煤管局的主要負責人連夜赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援。懷化市委市政府迅速組織辰溪縣委縣政府有序地開展救援工作。救援指揮部組織了懷化市礦山救護隊、辰溪縣礦山救護隊、湖南礦山救援邵陽基地和辰溪礦業(yè)有限公司救護隊共四支救援力量開展搶險救援。為提高排水效率，國家礦山救援指揮中心協(xié)調(diào)中國人民解放軍總參謀部，調(diào)用空軍值班機從北京空運了623mφ159mm的軟膠排水管。
救援期間，礦區(qū)強降雨不斷給井下補水。由于排水造成的水位差增大，6月25日18時，井下交接班人員發(fā)現(xiàn)排水水面出現(xiàn)異常，水質(zhì)變渾濁，水位快速上漲，專家分析因強降雨滲透井下發(fā)生了第二次突水；30日上午8時，發(fā)現(xiàn)井口排出的水再次變渾濁，專家分析井下發(fā)生了第三次突水。
因事故救援期間礦區(qū)下雨累計達388mm,在井下排水救援人員生命安全受到嚴重威脅，經(jīng)專家分析井下被困人員已無生存空間和生存環(huán)境的情況下，為避免發(fā)生次生事故，確保救援人員的安全,事故救援指揮部在征得9位被困礦工家屬同意的前提下，向懷化市人民政府提出了終止事故救援的建議。7月8日，懷化市人民政府批準了辰溪縣人民政府關(guān)于終止“6.15”事故救援工作的請示，辰溪縣人民政府隨即發(fā)布通告并作出了終止救援的決定，并于7月9日封閉了井口。此次事故初次突水（泥）57350m3,救援期間累計排水量267850m3。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
⒈礦區(qū)巖溶發(fā)育，有暗河連通并與地表存在水力聯(lián)系。+30m探煤下山掘進工作面在接近巖溶時水壓1.47MPa，在巖溶水壓和圍巖應(yīng)力共同作用下，滲流突變致圍巖失穩(wěn)造成突水。
⒉該礦在探水工作不到位的情況下，違章指揮工人進入灰?guī)r溶洞區(qū)作業(yè)。發(fā)現(xiàn)突水預(yù)兆后，現(xiàn)場作業(yè)人員沒有及時撤至安全區(qū)域；副礦長余慶云在接到井下險情報告后沒有指揮撤人，仍冒險下井察看，貽誤逃生時機，突水后導(dǎo)致9人被困致死。
（二）事故間接原因
⒈煤礦防治水工作不到位。一是煤礦未按《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見》（以下簡稱“國辦發(fā)〔2013〕99號文件”），國家安監(jiān)總局《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規(guī)定》、《煤礦安全生產(chǎn)七大攻堅舉措》（以下簡稱“雙七條”）的要求查明水患方面的隱蔽致災(zāi)因素。二是煤礦未按探放水設(shè)計組織施工。長探設(shè)計布置3個探水孔，實際僅施工2個鉆孔；短探設(shè)計孔深5米、超前距3.2米，實際施工孔深3.8米、超前距僅2.2米。三是煤礦法定代表人、礦長、安全副礦長沒有認真落實防治水領(lǐng)導(dǎo)小組的工作職責和2014年防治水計劃，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正探放水施鉆中存在的問題。四是事故工作面在沒有長探鉆孔超前距的情況下生產(chǎn)副礦長仍冒險安排掘進。
⒉煤礦技術(shù)管理工作不到位。一是煤礦任命的技術(shù)負責人2012年起脫產(chǎn)學(xué)習不能正常履職，聘請的技術(shù)員只負責技術(shù)文件的編寫和測量制圖等工作，不能有效開展技術(shù)管理工作。二是在事故地點水壓達1.47Mpa的情況下，確定的長探鉆孔超前距離為10米，不符合《煤礦防治水規(guī)定》中“水壓差1～2Mpa時，探水鉆孔超前距離應(yīng)大于15m”的規(guī)定。三是煤礦在技術(shù)資料、圖紙上標注虛假標高，故意逃避監(jiān)管。
⒊煤礦應(yīng)急處置和井下現(xiàn)場管理工作不到位。一是煤礦落實《湖南煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于強化10項煤礦安全生產(chǎn)險情必須停產(chǎn)撤人的通知》不到位，井下探煤下山工作面發(fā)現(xiàn)突水預(yù)兆后，煤礦管理人員沒有立即下達撤人命令。二是當班沒有礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，當班安全員沒有與作業(yè)人員同時進班，沒有及時到+30m探煤下山檢查，導(dǎo)致突水預(yù)兆后不能及時組織作業(yè)人員撤離。