事故發生時間:1983年3月17日
事故發生地點:雷管車間裝配工房填裝起爆藥(DDNP)工序
事 故 性 質:責任事故
事 故 類 別:火藥爆炸
傷 亡 人 數:死亡1人,重傷1人
事故概括:1983年3月16日,車間有七人要到縣醫院做絕育手術,故對部分崗位的人員臨時進行了調整,車間管安全的副主任黃XX頂替了起爆藥崗位的工作。17日9時許,黃提的0.51假密度的藥用完了,接著他又提來0.48假密度的藥,但經檢驗后,發現此藥不符合要求,因此,裝配工房暫停生產。黃從起爆藥暫存庫提了23盒0.51假密度的藥到暫存點,這時副工長楊XX從黃提的藥中拿了兩盒到三道裝藥工序,并將藥倒在計量板上,由裝藥工劉XX裝了一模子拿去計量。劉在去計量的途中碰到黃又從暫存點提了五盒藥。從車間內部送到裝藥工序的小房內(按規定提藥不能走車間內部,應走專提起爆藥的路線),把藥放在旁邊的木箱上,打開鐵藥盒,把里面的六盒0.48藥取出來放在木箱內,又將放在旁邊木箱上的五盒0.51的藥,從存藥盒的取藥口(這也是違章操作,按規定應從放藥口放藥)逐個推入存藥盒。當黃在放第五盒藥時,楊發現黃把藥盒挾在右腋下,用手抽出藥盒上的標簽撕成三份(撕三份是規定的),然后將藥盒推放存藥鐵盒內,由于黃違章從取藥處放藥(取藥口比放藥口小,放時不方便),將藥盒推歪,再加上他違章抽標簽時把藥盒蓋弄松,致使藥撒在藥鐵盒的鐵梭門槽內。此時,楊急忙制止黃說:“老黃,不能這樣!”(指不能拉關鐵梭門),但黃不聽勸阻,他邊說:“怕個啥”邊用力關鐵梭門,結果造成金屬和起爆藥摩擦起火爆炸,直接導致了這場事故發生。 此次事故,三道裝藥工序小房內有0.48藥一盒,0.51藥12盒,共13盒起爆藥全部爆炸。當場重傷2人,其中黃經搶救無效當天下午死亡。
原因分析:此次事故純屬違章操作的責任事故,死者黃是事故的主要責任者,理由是:
1、黃是車間管安全的副主任,在該車間工作多年,又是熟練工,發生這樣的事故純屬麻痹大意。
2、發生事故的當天,黃先后五次違章:一是提藥不走專門的提藥路線;二是規定一次只能提六盒藥,他卻提了23盒,超過提藥數量;三是暫存點和三道裝藥工序存藥量不超過六盒,而實際分別達到23盒和33盒;四是違章操作,把藥盒挾在腋下,又不按規定抽標簽將藥盒蓋弄松;五是不從放藥處放藥,將藥盒推歪,起爆藥弄撒。
3、黃在違反操作規程后,不聽勸阻,堅持蠻干,以致造成事故發生。
事故教訓及防范措施:加強安全教育工作,提高職工的安全意識,使廣大職工真正樹立安全第一的思想,認真執行工藝操作規程。
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