新華社哈爾濱2月21日電（記者孫曉宇）近日，黑龍江省應急管理廳官網公布了齊齊哈爾市第三十四中學校“7·23”重大坍塌事故調查報告，報告查明了事故發生原因、事故性質等關鍵信息，提出了對有關人員和單位的處理建議，多人被建議追責。

調查報告顯示，2023年7月23日14時52分許，位于黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區的齊齊哈爾市第三十四中學校體育館屋頂發生坍塌事故，造成11人死亡、7人受傷，直接經濟損失1254.1萬元。

經調查認定，該事故是一起因違法違規修繕建設、違規堆放珍珠巖、珍珠巖堆放致使雨水滯留，導致體育館屋頂荷載大幅增加，超過承載極限，造成瞬間坍塌的重大生產安全責任事故。事故反映出相關部門和單位安全發展理念沒有牢固樹立、違法違規建設肆意妄為、既有建筑使用安全管理存在短板等教訓。

報告提出了對有關人員和單位的處理建議。兩名責任人員因病死亡，建議不予追究責任。其余責任人員中，6人已被司法機關采取強制措施，5人被建議移送司法機關處理，33名公職人員被建議給予黨內嚴重警告、政務撤職、政務警告、政務降級、專業技術崗位等級降級等不同處分，另有7人被建議給予罰款、吊銷安全生產考核合格證書等行政處罰。

據悉，事故發生后，經黑龍江省人民政府批準，成立了由黑龍江省應急管理廳牽頭，省教育廳、住建廳、公安廳、總工會等有關部門和齊齊哈爾市人民政府參加的事故調查組，通過現場勘查、取樣檢測、調查取證等，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質以及事故單位和相關人員的責任，查明了有關地方黨委政府和相關部門在安全監管方面存在的問題，分析了事故主要教訓，提出了對有關人員和單位的處理建議和事故防范措施。

事故直接原因

調查認定事故的直接原因是：屋面多次維修大量增加荷載、屋面堆放珍珠巖及因珍珠巖堆放造成雨水滯留不斷增加荷載，綜合作用下網架結構嚴重超載、變形，導致屋頂瞬間坍塌。

屋面維修導致網架結構荷載超限。體育館自1997年建成投用以來，共進行過3次屋面防水保溫修繕。1997年竣工時屋面永久荷載實測值為2.31kN/m2，2001年第1次維修荷載增加值為0.43kN/m2，為竣工時的0.19倍；2004年第2次維修荷載增加值為0.03kN/m2，可以忽略不計；2017年第3次維修荷載增加值為2.02kN/m2，為竣工時的0.88倍。3次維修屋面累積荷載增加值為2.48kN/m2，為竣工時的1.06倍。其中，2017年第3次維修時，施工單位未按照設計要求將原有隔汽層以上各構造層拆除重做，是3次維修荷載累積的主要原因。

屋面堆放珍珠巖及雨水滯留增加荷載。體育館屋面堆放珍珠巖和防風壓蓋，使堆放區域單位面積荷載增加值約為0.61kN/m2，為竣工時的0.26倍。因屋面近70%面積有珍珠巖堆放，使雨水在覆蓋珍珠巖的防雨布上積存和珍珠巖吸水產生雨水滯留，按照逐級增量荷載方式分析計算，當雨水滯留荷載增至1.0kN/m2時，為竣工時的0.43倍，網架結構處于臨界受力狀態。此時堆放珍珠巖導致屋面累積荷載增加值為1.61kN/m2，為竣工時的0.69倍。

網架結構受力變形引發瞬間坍塌。受屋面珍珠巖堆放致使雨水滯留荷載逐漸增加影響，網架結構構件由彈性工作狀態逐漸進入彈塑性工作狀態。當雨水滯留荷載增至1.0kN/m2時，網架受壓桿最大壓應力為-274MPa，受拉桿最大拉應力為277MPa，雖仍小于鋼材實測屈服強度311MPa，但有16根受壓腹桿和31根上弦受壓桿不滿足穩定承載力計算要求。此時網架結構跨中計算撓度達174mm，超過規范規定的網架結構撓度允許值110.4mm；最不利支座水平側向位移量達39mm。在該階段荷載作用下，最不利上弦受壓桿發生失穩，支座受力狀態的突然改變造成支座十字肋板前肢受壓屈曲失穩破壞，瞬時引起網架更多支座的連續破壞和整體坍塌。經分析研判，支座十字肋板前肢受壓屈曲失穩的破壞形態與現場實際破壞形態基本吻合。

事故間接原因

1.建設單位落實質量和安全生產首要責任不到位，未辦理施工許可擅自開工，對施工單位、監理單位的指導、檢查、督促管理缺失，組織虛假竣工驗收。

2.施工單位質量和安全生產主體責任嚴重缺失，違法違規出借資質，無施工許可擅自開工，安全管理人員未到崗履職，實際項目經理不具備執業資格，違法將工程分包給不具備資質的個人，未按設計圖紙施工，降低工程質量標準，施工現場管理混亂。

3.監理單位質量和安全生產主體責任不落實，現場監理人員數量不滿足監理工作需要，發現施工單位備案管理人員未到崗履職和現場實際項目經理不具備執業資格、未經批準擅自施工的違法違規行為不予制止，未對隱蔽工程進行旁站，偽造監理記錄。

4.行業監管部門履行監管職責不到位。

事故發生經過

2023年7月23日13時，三十四中學兩名教練帶領17名女子排球隊隊員，開始在體育館進行排球訓練。

14時52分許，體育館屋頂發生整體坍塌。

14時54分，附近居民向110進行報警。

14時55分先后通報119、120救援。其中4人自行脫險（3人受傷，1人未受傷），15人被困，從事故后搜救位置分析，事故發生時有3人在看臺一側，3人在看臺左側，5人在看臺對面一側，4人在場地中間。

事故共造成11人死亡，7人受傷。

對有關責任人員處理建議

該起事故中，除去2名責任人員已因病死亡，建議不予追究責任，有51名有關責任人被追責，其中：

6人已被司法機關采取強制措施。

5人被建議移送司法機關處理。

33名公職人員被建議給予黨內嚴重警告、政務撤職、專業技術崗位等級降級等不同處分。

另有7人被建議給予罰款、吊銷安全生產考核合格證書等行政處罰。

6人已被司法機關采取強制措施

1.程子棟，男，嘉美建設公司實際控制人。違反規定允許他人以本公司的名義承攬2023年綜合樓項目，參與投標、訂立合同、辦理有關施工手續、從事施工等活動，未履行主要負責人安全生產管理職責，對事故負有責任。

2.李仁寬，男，2023年綜合樓項目實際控制人，違反規定以嘉美建設公司的名義承攬綜合樓項目，組織不具有執業資格人員成立項目部管理機構，違規決定將退場材料珍珠巖存放在毗鄰體育館不上人屋面上，未履行安全生產管理職責，對事故負有責任。

3.張振鳳，男，百眾勞務公司法定代表人，2023年綜合樓項目勞務分包負責人，未履行安全生產管理職責，對事故負有責任。

4.王迪，男，2023年綜合樓項目實際承包人，未履行施工單位主要負責人安全生產管理職責，對事故負有責任。

5.董赫，男，2023年綜合樓項目備案技術負責人、實際項目經理，不具備相應執業資格，未取得《建筑工程施工許可證》違法組織開工建設，指揮人員將退場材料珍珠巖堆放在毗鄰體育館不上人屋面上，對事故發生負有責任。

6.劉奇兵，男，2023年綜合樓項目的實際施工員，指揮工人將退場材料珍珠巖堆放在毗鄰體育館不上人屋面上，對事故發生負有責任。

5人被建議移送司法機關處理

1.孫瑩，女，2023年綜合樓項目備案項目經理，未在場履行安全生產管理職責，違反規定偽造在場信息實施考勤打卡，對事故負有責任。

2.高秀英，女，2023年綜合樓項目總監理工程師，未履行監理工作職責，發現施工單位未經批準擅自開工建設的違法行為，未采取措施；未對施工組織設計中的安全技術措施進行審查，對事故負有責任。

3.李國君，男，2017年教學樓改造工程施工單位教育建筑公司法定代表人，未履行企業主要責任人安全生產管理職責，對事故負有責任。

4.董想全，男，2017年教學樓改造工程（體育館屋面維修施工負責人），未按設計要求清除體育館屋面原基層和保溫，增加了體育館屋面荷載，對事故負有責任。

5.陳愛哲，女，2017年教學樓改造工程總監理工程師，未履行監理工作職責，未按規定對體育館屋面維修的隱蔽工程進行旁站，未能及時發現、糾正施工單位未按設計清除體育館屋面原基層和保溫的違規行為，對事故負有責任。

事故主要教訓

（一）安全發展理念沒有牢固樹立

齊齊哈爾市有關部門和龍沙區在牢固樹立底線思維和紅線意識、統籌處理安全與發展兩件大事存在差距，對既有房屋建筑存在的重大安全風險認識不足，對校園內建筑安全管理重視程度不足，城鄉房屋建筑安全專項整治工作重部署輕落實，隱患排查不細致、風險研判不全面、管控措施不得力，監督管理層層失守，違規建設現象長期存在，埋下重大安全隱患。

（二）違法違規建設肆意妄為

建設單位對施工單位、監理單位的督促管理缺失，默許施工單位違規向坍塌體育館不上人屋面堆放珍珠巖。施工單位知法犯法，法制意識淡薄，違法出借資質經營、無許可先行開工、無資質上崗、不按照工程設計圖紙施工，施工管理混亂；監理單位嚴重違反《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國建筑法》等有關法律法規、標準規范規定，配合施工單位弄虛作假、冒險蠻干。

（三）行業部門監管缺失

教育部門對校園房屋安全排查整治工作宣傳培訓不夠，指導校園房屋安全排查不到位，區級部門未按重大事故隱患排查整治2023行動要求提出并形成重點排查整治事項，未對學校屋面隱患排查結果進行有效跟蹤，導致涉事體育館屋面違規存放珍珠巖行為漏管失控。住建部門對建設項目施工許可事后監管不嚴格，對建設工程安全監督、執法檢查不認真，區級部門對監管權限內項目政府采購驗收工作把關不嚴，未發現項目施工單位由于違規施工造成涉事體育館屋面荷載增大、破壞結構穩定的行為，未履行相應監管職責。城市管理部門對城鎮既有房屋安全排查整治牽頭工作組織不力、指導不足，未開展非居民住宅類城鎮既有房屋日常隱患排查整治工作，履職不力。

（四）既有建筑使用安全管理存在短板

隨著既有建筑保有量不斷增加，建筑結構構件、設施設備逐年老化，使用安全風險也日益凸顯，但現有的安全管理存在明顯短板，與工作要求不相匹配。產權人不履行既有建筑使用安全責任人的義務，在改建、維修時，不全面掌握建筑結構、建設年代等基本情況，不主動了解基本建設程序，不依法辦理相應審批手續。行業管理部門既有建筑安全治理體系不完善、工作機制不健全、安全管理制度不完備，缺乏必要的指導和檢查。