附錄  證書格式
    國際防止生活污水污染證書（1973）
    經（國家全名）政府授權，由（根據1973年國際防止船舶造成污染公約規定被授權的主管人員或機關全名）根據1973年國際防止船舶造成污染公約的規定發給。
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  船  名│船舶編號或呼號│船籍港│總噸位│該船額定的載運人數
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    4．毒性；
    5．持續性：物理的、化學的及生物學的；
    6．在生物物質或沉積物中的積累及生物變化；
    7．對物理、化學、生物化學變化的敏感性及其在水中與其他溶解了的有機物和無機物的相互作用；
    8．產生污染以及其他變化使某些資源（魚、貝等）銷路減少的可能性；
    B、傾倒地點及堆存方法的特點
    1．位置（例如：傾倒區的坐標、濃度及與海岸的距離），位置與其他區域（例如：娛樂區、產卵區、飼養區、捕魚區及資源開發區）的關系；
    2．規定時期的放排放率（例如：每日、每周、每月的排放數量）；
    3．包裝及包裝容器的方法（如果有）；
    4．由所建議的排放方法所得到的初步稀釋；
    5．消散的特點（例如：潮流、潮汐和風對水平方向傳輸及垂直混合的影響）；
    6．水的特性（例如：溫度、pH值、鹽度、分層、污染的氧指數──容解需氧量（BOD──生物需氧量）──以有機和無機形式在的氮、包括氨、懸浮物、其他營養物等）；
    7．海底的特征（例如：地形、地質與地質化學特征以及生物生產率）；
    8．該區域以前的傾倒的其他物質的存在影響（例如：以前傾倒物中的重金屬含量及有機碳含量）；
    9．發給傾倒許可證時，各締約國必須考慮到是否存在如本附則所提出的適當的科學基礎，以便評估這種傾倒的后果，同時還要考慮到季節的變化；
    C．一船考慮與條件
    1．對體憩場所可能產生的影響（例如：有漂浮物或漂上岸物質、混濁、不好的氣味、變色、泡沫）；
    2．對海洋生物、養魚和養貝類、魚類和漁業以及海藻的養殖和收獲可能產生的影響；
    3．對海洋其他用途可能產生的影響（例如：對工業用水質量的損害、建筑物的水下腐蝕、漂浮物對船舶操作的障礙、廢物或固體物在海底的堆積對捕魚或航行的障礙以及為科學或保護的目的而特別重要區域的保護上所構成的障礙）；
    4．實際上是否另有在陸地上處理、傾棄或消除的方法，或者可使傾倒入海的物質減少危害性的處理。