（一）事故概況

　　2003年4月16日，河南省南陽(yáng)市社旗縣氮肥廠造汽車間（鍋爐車間）郭某等5人于夜間1時(shí)接班，應(yīng)由5人操作鍋爐，1人操作電動(dòng)葫蘆，但操作電動(dòng)葫蘆的工人因請(qǐng)假未到崗，電動(dòng)葫蘆就由操作鍋爐的5名工人輪流操作。當(dāng)設(shè)備運(yùn)行至8時(shí)30分左右時(shí)，電動(dòng)葫蘆輪到郭某操作，下部裝煤渣班準(zhǔn)備下班，此時(shí)張某等準(zhǔn)備清坑，8時(shí)40分左右，當(dāng)清坑工作正在進(jìn)行時(shí)，上部電動(dòng)葫蘆操作失靈，煤斗自由落下，直擊坑中清煤的工人，使其當(dāng)場(chǎng)身受重傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約10萬(wàn)元。

　　（二）事故原因分析

　　1.設(shè)備存在嚴(yán)重隱患。事發(fā)后經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該電動(dòng)葫蘆的減速器內(nèi)與起升電機(jī)直接相連的齒輪固定軸承解體損壞，該齒輪已嚴(yán)重磨損且有兩個(gè)齒基本磨平。當(dāng)該齒輪的兩個(gè)磨損齒與卷筒相連的齒輪相嚙合時(shí)，就發(fā)生兩齒輪無(wú)法嚙合，卷筒與起升電機(jī)和制動(dòng)器機(jī)械分離，重物在重力加速作用下自由墜落（即煤斗高速溜車）。

　　2.氮肥廠管理混亂，職工隨意換崗，設(shè)備操作人員隨意性大，設(shè)備沒(méi)有進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)和定期自行檢查；有關(guān)制度不健全，現(xiàn)有的制度得不到有效落實(shí)，缺乏有關(guān)紀(jì)律及見(jiàn)證材料；安全培訓(xùn)教育不夠，操作及維修人員無(wú)證上崗；安全意識(shí)較差，監(jiān)護(hù)不力等。

　　（三）預(yù)防同類事故的措施

　　1.建立健全特種設(shè)備的各項(xiàng)管理制度和責(zé)任感，并認(rèn)真貫徹落實(shí)，對(duì)全廠內(nèi)的特種設(shè)備隱患進(jìn)行徹底排查，對(duì)特種設(shè)備全面安排維修檢查，對(duì)到期未檢的設(shè)備及時(shí)安排檢驗(yàn)。

　　2.對(duì)特種設(shè)備操作人員安排進(jìn)行培訓(xùn)考核，取得資格證書(shū)后方可上崗作業(yè)。