一、事故經(jīng)過

　　某年3月10:43左右，某井控隊(duì)井控班在檢修FKQ48053控制系統(tǒng)中，發(fā)現(xiàn)4號(hào)氮?dú)馄磕z囊壞，須更換膠囊，換裝工作完成后，選擇1只約為4MPa的氣源瓶給換裝后的氮?dú)馄繘_氣，當(dāng)沖壓約為2MPa時(shí)，突然聽到一聲巨響，膠囊壓帽和壓力表總成沖出擊中在控制系統(tǒng)上負(fù)責(zé)觀察壓力和開關(guān)閘閥的鄧某左側(cè)眉骨，造成鄧某開放性顱腦損傷。

　　二、事故原因

　　1、安排生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，按照傳統(tǒng)方式，對(duì)工作的安全技術(shù)措施只限于口頭交待，沒有形成書面的生產(chǎn)作業(yè)任務(wù)書。

　　2、安排更換膠囊加氮?dú)鈺r(shí)只想到它是日常維護(hù)工作，沒識(shí)別到受壓容器是危險(xiǎn)源，沒要求檢驗(yàn)員到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、督促。

　　3、放松了對(duì)職工的安全教育、技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，只顧保生產(chǎn)，忽略此設(shè)備已超期使用，該設(shè)備說明書無(wú)換裝膠囊和沖氣的操作裝配說明及安全注意事項(xiàng)，隊(duì)上沒制定相應(yīng)的操作程序和安全防范措施。

　　三、教訓(xùn)和防范措施

　　1、管理不嚴(yán)，制度執(zhí)行不到位，對(duì)各崗位的職責(zé)實(shí)施、監(jiān)督檢查力度不夠，職工的安全教育、技能培訓(xùn)和崗位練兵不到位，職工自我防范意識(shí)差。

　　2、加強(qiáng)管理，對(duì)需送檢和超期使用的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行清理，落實(shí)安全防范措施。

　　3、認(rèn)真辨識(shí)施工作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)源，制定和完善相應(yīng)的安全防范措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

　　4、定期組織職工安全學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)和崗位練兵。

　　5、按要求填寫生產(chǎn)任務(wù)書和工作中的安全注意事項(xiàng)。