2006年7月9日，某集團工程建設公司管道技術服務分公司試壓機組在進行掃線作業(yè)時，管線快開盲板突然崩開，造成2人死亡、1人重傷的重大事故。

　　一、事故經過

　　該工程建設公司承擔施工的大港石化分公司南疆碼頭油庫Φ406輸油管線1998年建成后一直未正式投入使用。2006年6月，大港石化分公司決定對南疆碼頭輸油管線全線投入使用，要求該工程建設公司進行投產施工。2006年7月9日，工程建設公司管道技術服務分公司試壓機組在南疆油庫院內對原油管線（Φ406×8）進行通球清管作業(yè)。上午9點左右，施工負責人王某某、電焊工耿某某、電工馮某、配合工張某、王某、張某和及外協安裝指導人員楊某某（鉗工）等7人到達施工現場，經過安全講話及分工后，開始通球清管作業(yè)準備。上午9：50分左右，分公司經理杜某某、書記趙某某趕到施工現場，進行了簡短講話和各項工作的檢查。上午1l 時20 分左右，作業(yè)人員將清管器裝進放球筒后，張某、王某、張某和在楊某某的指導下，開始安裝快開盲板進行掃線作業(yè)，杜某某、趙某某、王某某和耿某某隨后離開現場，沿管道進行巡線。下午4 時40 分左右，現場作業(yè)人員馮某發(fā)現放球筒壓力從0.6MP a上升到1.3MPa ,隨即用手機通知王某某，王某某初步判斷為清管器被堵，決定停機，并向調度人員匯報有關情況，待次日將問題處理后再進行作業(yè)。下午5：00左右，作業(yè)人員正在進行收工作業(yè)時，放球筒快開盲板突然崩開，強大的氣流將現場作業(yè)人員沖倒，造成2人死亡、1人重傷的工業(yè)生產安全事故。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　經過現場進行勘查分析，此次事故的直接原因為：作業(yè)人員在施工過程中沒有將快開盲板旋轉到位，致使快開盲板鎖緊牙與封座鎖緊牙沒有完全重疊吻合，僅咬合2公分左右，且防松塊沒有正確安裝到位，在進氣口脈沖壓縮氣體1.3MPa的壓力作用下，快開盲板沿引向斜面方向被逐漸壓回到開啟位置，最終被壓縮空氣推出，壓縮氣體爆出傷人，造成此起安全事故。

　　（二）間接原因

　　1、人員違章作業(yè)。作業(yè)人員違反作業(yè)指導書規(guī)定，在高風險區(qū)域內作業(yè)，致使氣流噴出后造成較大人員傷亡。

　　2、裝置老化陳舊。該裝置為1998年安裝，擱置時間長，型號過時陳舊，不便于操作。

　　3、技術安全交底不細致，內容缺乏針對性，導致現場作業(yè)人員對存在危害的風險程度認識不足，對可能導致的嚴重后果認識不清。自我保護能力和安全意識不強。

　　4、試壓方案內容不全面，對通球掃線工序的描述簡單，尤其針對收發(fā)球裝置及快開盲板操作要求缺乏針對性。

　　5、風險管理工作薄弱，現場雖然識別了清管試壓作業(yè)危害因素，但對危害因素所可能造成的后果描述不充分，預防措施不夠具體。

　　6、培訓管理存在漏洞，只對此次事故傷亡的3 名外雇工進行了崗前教育，但沒有嚴格執(zhí)行“三級安全教育”制度。培訓主管部門對培訓工作監(jiān)督不到位，沒有及時發(fā)現存在的問題。

　　7、生產協調組織存在漏洞。7月8日試壓機組曾向公司工程項目部報告管線向外漏水、對發(fā)球筒操作方法不了解等問題，并提出需要派人協助作業(yè)的請求。但工程項目部主任僅僅要求三分公司調度派人次日到現場進行指導，并未就此項工作提出明確要求，組織協調不到位、人員責任不落實。