2007年9月27日，永興縣復和鄉高一煤礦行人斜井發生一起較大運輸事故，人車在提升過程中發生斷繩跑車，造成6人死亡，10人受傷，其中2人重傷，8人輕傷,直接經濟損失398.1萬元。
一、概述
1、事故單位：永興縣復和鄉高一煤礦。
2、企業性質：合伙企業。
3、事故時間：2007年9月27日8點10分。
4、事故地點：行人斜井井筒。
5、事故類別：運輸事故。
6、事故傷亡情況：死亡6人，重傷2人,輕傷8人。
7、事故直接經濟損失：398.1萬元。
二、礦井基本情況
(一）企業概況
永興縣復和鄉高一煤礦位于永興縣復和鄉金華村境內，南距永興縣城約20km，礦山有簡易公路通到復和鄉政府，復和鄉有鄉級公路與S212省道相連，鄉級公路為水泥路，在魯塘坳與國道G107及京珠高速公路相連，交通方便。
該礦由14個礦井整合而成，共投資9660萬元，股東1000余名。主要股東有馮伏滿、馮高明、馮子明、黃開光、馮建華、黃開宗等。屬私營合伙企業，董事長馮伏滿，法人代表、礦長馮高明�，F有職工150名。
礦井作業方式為“三•八”制，每班作業8小時，早班時間8:00～16:00，中班時間16:00～24:00，晚班時間24:00～8:00。
(二）礦井基本情況
1、持證情況
該礦設計能力3萬噸/年，于2005年建井，2006年底投產。礦井依法取得了“五證一照”，即采礦許可證證號：4300000510050，有效期為2005年1月至2009年1月；安全生產許可證證號：（湘）MK安許證字[2006]1933號，有效期為2006年7月20日至2009年7月20日；煤炭生產許可證證號：X181105130，有效期為2006年12月31日至2007年12月30日；工商營業執照注冊號：430000000003028（1-1），成立日期為2007年7月18日；礦長馮高明取得了礦長安全資格證和礦長資格證，安全資格證號為湘煤安字第051093號，礦長資格證號為湘煤-0500556。
2、礦井開采條件
礦井開采馬田礦區黃沙沖井田北部109至112線之間二疊系上統龍潭組煤層。該礦位于南嶺緯向構造帶北緣的耒臨南北向構造與湘東南新華系復合部，為一大致對稱向斜構造。
礦區內含煤10余層，主要煤層為5、6煤層。5煤常有0～2層夾矸煤層厚度為0～3.8m，平均厚度為1.46m，厚度變化較大，為不穩定煤層，傾角30～500。6煤煤層結構較簡單，煤層厚度為0～3.1m，平均厚度為1.51m，厚度變化較大，為不穩定煤層，傾角30～500。
根據湖南省煤炭工業局湘煤行〔2007〕24號文的批復，復和鄉高一煤礦鑒定結果為低瓦斯礦井；煤塵無爆炸性；煤層自燃傾向性等級為不易自燃煤層。
該礦于200年底正式投產，尚未進行生產能力核定，今年至事故發生時共產煤2.1萬噸。
3、生產系統情況
1）礦井開拓
該礦采用斜井開拓，設計有3個井筒，即主井、副井、風井。但該礦實際有4個井筒，即主井、副井、風井、行人井。主井井口坐標為X=2892700.7，Y=38397522.4，Z=+209.6m，井底標高-42m；坡度300；副井井口坐標為X=2892928.4，Y=38397651.7，Z=+213.2m，井底標高-10m；坡度270；風井井口坐標為X=2896128.4，Y=38397073.5，Z=+242.4m，落底標高-28m。行人井井口坐標為X=2892762.2，Y=38397446.8，Z=+216.7m，井底標高-10m，坡度270。
礦井現在主要生產水平為-10m水平。
2）通風系統
該礦采用中央并列式通風方式，抽出式通風方法，主、副井進風，風井回風。風井安裝了2臺型號為YBK58-№9.0型通風機，電機功率為22kw。
3）提升系統
主斜井：主井井口標高+209.6m，落底標高-42m，坡度300，井筒鋪設鋼軌15kg/m,安裝有一臺JTK1.6×1.2型提升機，電動機380V，130KW。提升鋼絲繩為6×19-ф21.5mm，提升容器為0.5m3V型翻斗式礦車。提升煤、矸石和下放材料。
副斜井：副井井口坐標為+213.2m，落底標高-10m；坡度290，井筒鋪設鋼軌15kg/m,安裝有一臺JT1.2×1.0型提升機，電動機380V，55KW。提升鋼絲繩為6×19-ф21.5mm，提升容器為0.5m3V型翻斗式礦車。只提升煤、矸石和下放材料。
4、礦井安全管理
該礦董事會共有6人：董事長馮伏滿、副董事長馮子明、馮高明，成員黃開光、黃開宗、馮建華。董事會組織成立了礦部領導班子：由副董事長馮高明擔任法人代表、礦長兼出納，主持全礦全盤工作，協管主井；董事會成員黃開宗任機電礦長、總監察，負責全礦的機電工作、協管主井；副礦長黃開光負責生產安全、協管副井；董事會成員馮建華任總會計，負責全礦財務工作、協管副井；主井負責人馮建明負責主井全面工作；總工程師江足多分管主井井下的安全生產工作；副井負責人馮海國負責副井全面工作；總工程師馮小春分管副井井下的安全生產工作。
根據該礦規定，行人井的運輸、提升系統歸主井管理。
5、事故井（行人斜井）概況：行人斜井實為廢棄井口，2006年“7.15”洪災后，煤礦將其恢復用于排水。2006年12月，礦主未經設計和審查同意，擅自將其作為行人井，主要用于副井運送人員上下班。由于離主井較近，礦井規定行人井的日常管理歸口主井。
行人井井口坐標+216.7m，井底標高-10m；坡度270，斜長517米。絞車房安裝有一臺JT1.0×0.8型提升機，電動機380V，45KW。井筒鋪設鋼軌15kg/m,井筒中上部110米共安裝10個地滾子，但第10個地滾子嚴重磨損，磨出了一道寬為20mm，長為38mm的破口，地滾子一側已無軸承，用手轉動地滾子困難。井筒下部地滾子數量很小，到處可見鋼絲繩在矸石或枕木上磨出的溝槽。行人斜井井底沒有候車室，候車人員均在絞車道底候車。礦井沒有制定人車乘車管理制度。
提升鋼絲繩為6×19-ф18.5mm，該鋼絲繩2007年7月購買，到貨后未經檢驗部門進行驗收檢驗直接使用。
事故發生后發現,行人井鋼絲繩斷繩處直徑16.5mm，整根鋼絲繩上無油，呈黃色，磨損銹蝕嚴重，局部地方斷絲2~3絲。事故發生后，永興縣質量技術監督局對鋼絲繩進行了檢測鑒定：該鋼絲繩規格為6×19S+FC，公稱直徑18.5mm，生產廠家為南通鋼繩有限公司，共有114絲鋼絲，合格數為105絲，不合格的鋼絲占9.66%,不符合提升人員要求。鑒定結論為鋼絲繩不合格。
三、事故前的監察監管工作
1、監察情況。
2007年3月15日，湖南煤礦安全監察局組織的交叉執法組到高下煤礦進行了監察。監察時行人井井口是密閉的，沒有啟動使用。
2、監管情況
1）永興縣設有煤炭工業局，負責對全縣合法煤礦的行業管理和安全監管。內部設有安全監察股、行管股等與煤礦安全生產相關的職能股室；建立了局領導和工作人員分片聯系煤礦制度；向煤礦派駐了安監員，負責對煤礦的安全監管。
復和鄉明確了分管煤礦安全的副鄉長，建立了鄉領導聯系煤礦責任制，設置了安監站（煤管所），安排了駐礦監管的安監員（彭先平）。
2）根據郴州市人民政府進一步加強煤礦停產整頓關閉工作的要求，永興縣所有煤礦從8月1日至9月30日全面停產整頓。在全縣煤礦停產整頓期間，永興縣委、人民政府為確保煤礦真停產、真整頓，下發了《關于明確全縣煤礦停產整頓關閉工作監管責任的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》明確了每一個煤礦由3人負責，一人是部門責任人，一人是鄉鎮包干責任人，一人是駐礦安監員。高一煤礦的3名責任人分別是縣煤炭局副主任科員兼安監股股長周光金、復和鄉經管站站長曾凡林、高一煤礦駐礦安監員彭先平。《通知》中要求部門責任人要加強對煤礦的督促、檢查和服務責任；鄉鎮包礦人員必須駐礦盯守，督促煤礦全面停產，并按批復的整改方案整改；駐礦安監員督促煤礦抓好隱患整改，協助煤礦完善各項管理制度。
8月1日至“9•27”事故發生前，永興縣煤炭局先后對高一煤礦進行了5次安全檢查、3次停產整頓（整改）巡查，提出過主斜井提升鋼絲繩磨損嚴重的問題，要求予以更換，但沒有發現該礦未經批準擅自啟用行人井、使用自制人車提升人員的重大隱患和違法行為。
永興縣公安局為掌握煤礦在停產整頓、整改期間所需雷管炸藥的數量，專門要求縣煤炭局對煤礦購買雷管炸藥的申請進行審批，9月1日至9月27日期間，縣煤炭局先后5次給高一煤礦審批雷管10000發、炸藥4800公斤。
8月1日至“9•27”事故發生前，復和鄉煤管所（安監站）在8月31日對高一煤礦進行了安全大檢查，只提出了主斜井提升鋼絲繩磨損嚴重的問題，要求予以更換，沒有發現行人井的提升系統的安全隱患。駐礦安監員和包礦干部沒有指出煤礦組織生產的問題。
四、事故發生及搶救經過
1、事故當班作業情況
根椐郴州市人民政府的決定，永興縣人民政府從8月1日起對全縣煤礦進行停產整頓。8月15日復和鄉高一煤礦提出整改方案，永興縣煤炭局于8月16日予以批復同意。其中明確要“加快總回風巷和分區配風巷道掘進和構筑通風設施”，但沒有明確規定整改的工程量。但高一煤礦在恢復整改后組織了生產。
9月27日零點班，礦井沒有安排原煤生產,當班共有34人下井，其中：主井作業人員13人，井底掛鉤工1人，值班長1人。副井作業人員16人，暗斜井絞車司機1人，值班長1人，井下瓦斯檢查員1人。副井共有3個作業工作面，即-15m一石斗口修理，一石門運輸巷修理，-10m南風巷掘進。主井有2個作業面，即-15水平一石門和二石門修理。
2、事故發生經過
9月27日零點班，主、副井共有下井作業人員34人，主井值班長曹國宏，副井值班長馮四才。8點鐘前已經出井18人，分別是2個值班長，副井-10m南回風巷掘進6人，井下瓦檢員1人，主井底掛鉤工1人，主井-15水平一石門5人，-15m運輸巷推車工3人。8點鐘左右，曹華勇、李小光、曹小芬、劉處文、周仁志、劉方太、王紹飛、鄧三仔、李傳善、曹滿國、陶宗仁、史庭江、雷小旺、黃詳林、李細華、陳保仁等16人，從各自工作面來到行人井-10m甩道準備出班，8點10分，人車從上面放下來后，10人進入自制人車中，其他人在甩車場入口及斜井停車位置等下班人車。10人進入自制人車后，坐車人發出提升信號，人車開始往上提升。當人車提升50米時 ,鋼絲繩在距井口約110m處突然斷裂，人車和工具車沿軌道跑下來，在距-10變坡點約20m處碰撞了一下巷道右幫，人車和工具車繼續沿軌道迅速往下跑入-10m甩道變坡點后，碰撞到甩道變坡點巷道兩幫，工具車打橫，人車碰撞工具車而停止，將在斜井停車位置候車的1人和在-10m變坡點候車的2人當場撞死，另3人在-10甩道車場候車和坐在自制人車的10人受傷。
3、事故搶救情況
9月27日8點15分左右，行人井絞車司機曹志剛打電話向主井負責人馮建明匯報說：“行人井提升鋼絲繩斷了”。馮建明立即組織江足多、馮四才、馮小春等20多人從副井和主井下井進行搶救，8點20分左右，搶救人員到達打水井-10m甩道車場，發現行人井停車位置和甩道變坡點當場死亡3人，-10m甩道有10人受傷，人車內有3人受傷，搶救人員立即將受傷人員搶救放到礦車內，運到副井底，從副井分2批將傷員提升到地面，同時地面管理人員向復和鄉衛生院求救，并調來復和鄉衛生院醫療救護車和1輛煤車，將傷員送往郴州人民醫院進行治療。上午9點左右，搶救人員將3名遇難者放到礦車內，從副井提升到地面，至此，搶救工作結束。當天下午約1點左右，受傷的3名候車人員在送到郴州市人民醫院后，經搶救無效死亡。
4、事故瞞報經過
事故搶救工作結束后，礦井董事會成員于9月27日中午12點召開了善后處理會議。會上決定，所有主要股東全力以赴籌措資金做好傷者的搶救工作和死者的善后工作，同時決定，事故由法人代表兼礦長馮高明向上級報告。會后不久，馮高明接到郴州來的電話，匯報又死了3人。于是馮高明又趕住郴州市人民醫院處理后事。
27日下午5點左右，復和鄉煤管所所長蔣宏銘得到高一煤礦事故造成“1死3傷”的消息后，報告了分管副鄉長康建軍，康建軍又將情況報告了主管領導、鄉人大主席曹晗。曹晗要求康建軍去核實清楚。但沒有提出核查的具體要求，也沒有要康建軍將事故情況向上報告。直至湖南煤礦安全監察局郴州監察分局組織郴州市煤炭局、安監察局、公安局等部門9月29日下午基本查實該起事故時，復和鄉尚在對事故進行核查，還沒有將事故情況向上級報告。
9月28日，郴州分局接到事故舉報。29日，郴州分局到高一煤礦進行事故核查。當核查人員進入該礦時，董事長馮伏滿即承認了這起事故。至此，事故得以查實。
五、人員傷亡和直接經濟損失
經調查認定，本次事故造成6人死亡，10人受傷，其中2人重傷，8人輕傷。直接經濟損失398.1萬元。
六、事故原因及性質
（一）直接原因
礦井使用沒有任何安全保護裝置、沒有煤安標專的自制人車提升人員；用于提升人員的鋼絲繩質量達不到提升人員的要求，且磨損銹蝕嚴重，未及時更換。事故前未對絞車鋼絲繩進行安全檢查。行人井下部沒有專用候車室，候車人員在不安全地點候車。人車開動運行50米后，鋼絲繩卡在地滾子磨出的槽溝中，突然產生劇烈振動而斷裂，發生跑車，人車快速下滑，無處躲避的候車人員及乘車人員被撞擊，釀成事故。
（二）間接原因
1、行人井及提升系統未經設計、驗收，擅自投入使用。
2、違規將只能用于提物的絞車用于提升人員；行人井鋼絲繩使用前未經檢檢測便投入使用。
3、煤礦沒有執行政府的監管指令，在停產整頓（整改）期間，違反規定擅自組織原煤生產。
4、煤礦現場安全管理混亂、隱患排查、治理制度不落實。
�。�1）沒有發現并及時更換銹蝕嚴重的鋼絲繩。
�。�2）絞車型號（直徑1.0m）與鋼絲繩型號(18.8mm)不匹配，縮短了鋼絲繩使用壽命。
�。�3）煤礦沒有按規定落實對行人井提升鋼絲繩組織日常檢查和維護保養。
（4）未按要求加強絞車道的日常檢查。行人井地滾子數量不足，且個別地滾子嚴重磨損，缺少軸承，不能自由轉動。
�。�5）煤礦未建立人車乘車、候車管理制度。
5、監督管理不到位。
（1）駐礦安監員沒有制止和報告煤礦存在的使用自制人車提升人員的重大隱患；對煤礦存在的提升運輸方面的隱患督促整改不力。
（2）復和鄉組織的巡查不認真，對該礦在停產整頓（整改）期間，擅自組織生產沒有采取有效措施及時制止。
（3）煤炭部門沒有發現該礦未經批準擅自啟用行人井、使用自制人車提升人員的重大隱患和違法行為；在煤礦整改期間對火工產品審批把關不嚴；對該礦的整改情況沒有加強督促，未及時發現和制止該礦擅自組織生產的違規行為。
�。ㄈ┦鹿市再|：經調查認定，這是一起責任事故。
七、防范措施建議
1、高一煤礦必須立即停止使用不符合要求的絞車、人車和鋼絲繩，并關閉行人斜井。
2、高一煤礦必須完善礦井提升系統，對使用的人車、絞車、鋼絲繩及輔助設備設施要對照《煤礦安全規程》進行自檢自查，認真整改，達到《煤礦安全規程》的要求后方可投入使用。煤礦所使用的設備必須有煤安標，否則，立即停止使用。
3、高一煤礦要建立嚴格的絞車、人車、鋼絲繩維護檢查制度，按規程要求，堅持由專人每天檢查，定期檢測，做好記錄，發現問題，要立即停止使用，及時處理。
4、高一煤礦主要提升人員絞車道必須設置專用候車硐室，候車人員必須在候車硐室內候車；高一煤礦要建立人車乘、候車管理制度，并且每班有專人負責檢查督促制度的落實。
5、永興縣縣、鄉兩級政府及各職能部門要認真吸取“9•10”、“9•27”事故的慘痛教訓，切實加強對煤礦安全工作的領導，認真履行煤礦安全生產的監管職責。要舉一反三，在全縣煤礦立即開展安全生產大檢查，重點排查提升運輸方面的隱患，對檢查中發現的問題，要落實責任單位和責任人跟蹤整改到位。