2003年6月19日7時57分，重慶三峽輪船股份有限公司所屬涪州10號客貨輪與涪陵江龍船務(wù)有限公司所屬江龍806號干/液貨輪，在重慶市涪陵區(qū)長江搬針沱水域發(fā)生碰撞。涪州10號輪當(dāng)即翻沉，人員全部落水，12人生還，造成共有52人死亡和失蹤的重大水上交通事故。國務(wù)院黃菊副總理對該事故作了重要批示，組成了以原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長閃淳昌為組長，原全國總工會（簡稱全總）書記處書記紀(jì)明波，重慶市副市長吳家農(nóng)以及其他部委領(lǐng)導(dǎo)同志為副組長長的國務(wù)院“6.19”事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組。筆者受全總派遣參加了事故調(diào)查。

　　一、事故經(jīng)過

　　2003年6月19日6時30分，涪州10號輪由重慶市長壽區(qū)衛(wèi)東碼頭發(fā)航下駛（向下游方向行駛），約7時47分，停靠藺市碼頭后載客60人繼續(xù)下駛。開航時實際在船船員5人，低于最低安全配員8人的要求。其中，少1名輪機員，低于最低安全持證船員配員標(biāo)準(zhǔn)。另，開航時碼頭附近江面有中霧。同日5時23分，江龍806號貨輪從觀音沱發(fā)航空載上駛（向上游方向行駛）。

　　約7時52分，涪州10號與涪港812輪使用甚高頻電話通話后會船。此時江面有濃霧，能見距離不足150m。但是，本應(yīng)按內(nèi)河避碰規(guī)則停航的涪州10號，仍然在主航道南側(cè)占用上水航道采用雙中車（1000r/min）冒霧下駛。

　　同時在同一航段航行中的江龍806輪也遇到能見距離不足150m的濃霧，盡管當(dāng)時已經(jīng)從甚高頻電話中聽到涪州10輪動向，并在7時53分從雷達觀察到涪州10號輪沿上水航道航行。但在鳴放聲號未聽見應(yīng)答，隨后又用甚高頻電話喊“下水船往北邊去一點”，也未聽見答的情況下，江龍806輪交未注意隨時可能出現(xiàn)的危險，繼續(xù)采用常快車（880r/min）用雷達助航冒霧上駛。

　　接近7時57分，涪州10號突然從霧中看見江龍806號船首正對本船船著駛來時，兩船船首相距已經(jīng)僅約100m，船長劉萬忠立即用右舵轉(zhuǎn)向，車速未減。幾乎同時，江龍806號輪也在濃霧中看見涪州10號輪在本船正前方偏右處向右轉(zhuǎn)向，船長吳正勇即采取急倒車，但致使雙主機熄火，使船舶失去操縱性能。此時兩船已無法避免碰撞。

　　7時57分許，江龍806船首左前部與涪州10號輪左舷駕駛室附近碰撞。涪州10號當(dāng)即向右翻傾，船底朝天從江龍806號右舷票過后沉入江中。

　　二、事故原因和責(zé)任

　　1．事故原因

　　（1）兩船冒險航行。在航行中突遇濃霧后，未按規(guī)定停駛，仍然冒霧航行。

　　（2）兩船未保持正規(guī)了望。突遇濃霧后，沒有保持正規(guī)了望，雖使用雷達助航，但未能仔細觀察，未能正確監(jiān)聽和使用甚高頻電話，以至當(dāng)發(fā)現(xiàn)來船時已構(gòu)成緊迫局面。

　　（3）兩船未采用安全航速。在突遇濃霧后，仍以較快航速行駛，以致在發(fā)生緊迫局面時，沒有充分余地進行有效避讓。

　　（4）兩船未按規(guī)定鳴放聲響信號。在突遇濃霧的情況下，沒按規(guī)定鳴放霧號，以至來船不能及早察覺本船動態(tài)。

　　（5）涪州10號在對周圍環(huán)境和來船動態(tài)不明的情況下，占據(jù)了江龍806號的航道，以致構(gòu)成緊迫局面。

　　（6）兩船臨危應(yīng)急措施不當(dāng)。

　　2．事故直接責(zé)任

　　根據(jù)事故雙方過失程度，重慶三峽輪船股份有限公司所屬涪州10號輪負主要責(zé)任，涪陵江龍船務(wù)有限公司所屬江龍806號輪負次要責(zé)任。

　　三、改進建議

　　1．各地政府和交通主管部門要切實抓好《安全生產(chǎn)法》和《內(nèi)河交通安全管理條例》的貫徹實施，航運企業(yè)一定要樹立“安全第一”的思想，嚴格按照《安全生產(chǎn)法》的要求建立、健全和落實安全管理責(zé)任制，完善安全管理機制。

　　2．船舶公司要加強對船員遵紀(jì)守法、安全生產(chǎn)和職業(yè)道德的教育。教育船員嚴格履行崗位職責(zé)，尤其是客船船員，要把保障人的生命安全始終放在第一位。

　　3．船舶公司要完善和落實船員管理規(guī)章制度，加強對船員安全意識和技術(shù)、技能和培訓(xùn)和教育。對船員的教育要不留死角，不僅要教育技術(shù)船員，也要加強對一般船員的教育。教育船員牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，加強船員的技術(shù)水平教育，航行中不得搶航，尤其要提高緊急情況下的應(yīng)急應(yīng)變能力。

　　4．推動建立危險品生產(chǎn)、煤礦、建筑、交通運輸?shù)戎攸c行業(yè)的安全風(fēng)險評估機制，并制定相應(yīng)的防治措施和救援預(yù)案。

　　5．進一步加強重點行業(yè)的安全監(jiān)督管理隊伍建設(shè)，加大監(jiān)管力度。