一、事故概況
1998年10月22日14時(shí)40分,渭南車務(wù)段羅敷車站。聯(lián)調(diào)機(jī)作業(yè)計(jì)劃:……7+1,4+9進(jìn)銅礦……當(dāng)7+1后去4+9時(shí),鄰站2750次預(yù)告。當(dāng)調(diào)機(jī)退過(guò)D4信號(hào)機(jī)后,值班員指示信號(hào)員開(kāi)放2道進(jìn)站信號(hào)。信號(hào)員在開(kāi)放信號(hào)時(shí),未執(zhí)行“眼看、手指、口呼”制度,先按下D4調(diào)車按鈕,再按下2道接車終端按鈕,D4信號(hào)開(kāi)放。這時(shí),二人同時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)路排列錯(cuò)誤,信號(hào)員急忙取消D4信號(hào),二人非法使用人解盤(pán)強(qiáng)行取消接近鎖閉進(jìn)路。在未與現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系的情況下,又臆測(cè)行車,盲目排列2道接車進(jìn)路。調(diào)機(jī)已動(dòng)車,因6號(hào)道岔中途轉(zhuǎn)換,造成敞車二位臺(tái)車脫軌,機(jī)車1、2、3軸脫軌,構(gòu)成調(diào)車脫軌一般事故。
二、原因分析
1.信號(hào)員違反了原《技規(guī)》《行規(guī)》和部接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及6502電氣集中聯(lián)鎖設(shè)備使用辦法的規(guī)定,在操縱信號(hào)時(shí),未執(zhí)行“眼看、手指、口呼”及“一看、二按、三確認(rèn)、四呼喚”制度,盲目操縱設(shè)備,當(dāng)發(fā)現(xiàn)進(jìn)路排列錯(cuò)誤時(shí),私自取消已開(kāi)放的調(diào)車信號(hào),并非法使用人解盤(pán)是構(gòu)成此次事故的主要原因。
2.車站值班員違反部接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和原《行規(guī)》及段有關(guān)規(guī)定,當(dāng)發(fā)現(xiàn)進(jìn)路排列錯(cuò)誤時(shí),未按規(guī)定采取有效措施,也不與現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系,非法使用人解盤(pán)。切割正線調(diào)車作業(yè)又未通知車站值班干部上崗監(jiān)護(hù),是造成這次事故的重要責(zé)任。
三、事故責(zé)任
1.信號(hào)員負(fù)主要責(zé)任。
2.車站值班員負(fù)重要責(zé)任。
四、采取措施
1.認(rèn)真組織職工學(xué)習(xí)《技規(guī)》、《行規(guī)》有關(guān)規(guī)定及6502電氣集中設(shè)備使用辦法和段有關(guān)文件規(guī)定。
2.進(jìn)一步落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化,嚴(yán)格技術(shù)紀(jì)律,按規(guī)定時(shí)間停止影響接發(fā)列車進(jìn)路的調(diào)車作業(yè),當(dāng)安全與效率發(fā)生矛盾時(shí),要始終把安全放在首位。
3.加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)培訓(xùn),不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和本職技能,提高職工在各種非正常情況下的應(yīng)變能力。
4.進(jìn)一步轉(zhuǎn)變干部作風(fēng),強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制。加大安全檢查力度,使安全生產(chǎn)處于有序可控狀態(tài)。
五、事故教訓(xùn)
1.在對(duì)職工進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的同時(shí),還要加強(qiáng)職業(yè)道德教育,不斷提高職工的責(zé)任心,使遵章守紀(jì)成為職工的自覺(jué)行動(dòng)。
2.一些職工安全意識(shí)淡薄,遇到非正常情況,往往忽視安全。因此,需要教育職工牢固樹(shù)立安全第一的思想,擺正安全與效率的關(guān)系。
3.在業(yè)務(wù)培訓(xùn)時(shí),要加強(qiáng)對(duì)職工突發(fā)事件應(yīng)急處理能力的培訓(xùn),從而使職工在非常情況下,做到心中有數(shù),忙而不亂。事故案例,就是這方面的活教材。