今年初在赴美考察學習期間，我們專程訪問美國國家運輸安全委員會（National Transportation Safety Board，下稱NTSB），受到NTSB主席接見，參觀總部實驗室，聽取NTSB各事故調查局的介紹，對美國運輸事故調查工作有了進一步認識。

美國運輸事故調查的基本情況

在美國，運輸業發生的重大事故是由專門機構負責調查的，這個機構就是NTSB。

1．調查機構

NTSB成立于1972年，總部位于華盛頓特區。NTSB的領導機構由主席和委員組成，實行主席負責制，主席由總統直接任命，委員由國會任命，每4年一屆。本屆委員會設主席1名，副主席1名，委員3名，工作人員400多名。

NTSB的職能是，根據法律授權，對美國所有航空事故和其他運輸業的重大事故進行獨立調查，主要任務是確定事故的可能原因，并據此向政府運輸部門和有關方面提出安全建議，以預防未來可能發生的事故。NTSB與事故調查有關的部門可分為兩大部分，一部分是負責事故現場調查的部門，它們是：航空安全局，航海安全局，高速公路安全局，鐵路、管道和有害物質調查局。另一部分是為事故調查提供技術支持和各種保障的部門，主要有：運輸事故受害者援助局、研究與工程局、建議與改進局、律師事務局、政府事務局、公共事務局、通訊管理局。此外，NTSB在全美另設10個分支機構，其中6個州設分部，4個州設地區局。

1）負責事故現場調查的部門

航空安全局  負責航空事故調查。由于航空業的全球化特點，NTSB根據國際民航組織的有關規則，與世界各國都簽有航空事故調查協議，飛行器以及美國公司生產的航空產品在全美和世界任何地方發生事故，NTSB均參與調查或派觀察員協助調查。

航海安全局  負責12海里以內航海事故的調查。美國的船只包括客船、漁船、海上鉆井平臺、小型運輸船、集裝箱船、油輪、氣墊船等，對于這些船只發生的事故，NTSB分必須調查和可以調查兩種情況。必須調查的事故是指與政府有關的船只或掛美國旗的船只發生的事故；可以調查的事故是指非政府船只、在國外的美國船員操作的船只或者美國制造的船只發生的事故�？梢哉{查的事故由NTSB根據情況自行決定是否調查。美國把以下等級的事故定為重大水運事故，并明確由NTSB直接調查：6人及其以上死亡的事故；自重在100噸以上的船只發生的事故；50萬美元以上損失的事故；有有害物質泄漏的事故。美國每年約有5000起水運事故，重大水運事故大約占1%。非重大水運事故由美國海岸警衛隊調查。美國海岸警衛隊如有NTSB的授權，亦可對重大水運事故進行調查。

高速公路安全局  負責公路貨運事故調查。美國公路總里程超過200萬公里，高速公路總里程20多萬公里，但高速公路貨物運輸占公路貨運的比例很大，是公路公共運輸的主要渠道。美國的公路客運量幾乎為零，載人車輛主要是私人用車。NTSB主要負責高速公路的貨運事故調查，載人車輛發生的事故則由警察和交通部門調查處理。警察部門負責調查事故原因并對司機進行處罰或提起司法訴訟，交通部門負責參與事故原因與道路狀況有關的事故的調查，以便采取改善道路狀況的措施。不論是NTSB調查的貨運事故還是警察調查的載人車輛交通事故，如果事故原因與路況有關，交通部門一方面要及時采取措施，改善道路狀況，防止類似事故發生，另一方面還要準備應對可能提起的訴訟。比如，加州交通署因路況引發事故在法院敗訴而付出的賠償額每年高達6000多萬美元。

鐵路、管道和有害物質調查局  負責鐵路和管道運輸事故調查。其調查范圍是造成人員傷亡、導致有毒有害物質泄漏、損失超過100萬美元、引起民眾恐慌或產生較大社會影響的事故。

運輸事故受害者援助局  負責統一領導、協調和處理事故善后的各項工作。在長期的事故處理實踐中，特別是90年代以來，美國對事故善后處理問題有了更深刻的認識。嚴重的事故給美國帶來許多社會性問題，并產生過不穩定因素，要求處理好事故善后工作而對國家施加的各種社會壓力越來越大。為了緩解社會壓力，緩和事故受害者與當事方的關系，保持社會穩定，1998年經美國國會批準，在NTSB內正式設立了這個部門。

2）與事故調查有關的支持部門

研究室  NTSB有多個研究室，它們是1972年NTSB成立時建立起來的，主要任務是為調查工作提供技術支持。研究室分三部分：殘骸分析、錄音錄象、仿真模擬，同時也提供信息管理和信息技術，對事故調查資料和文件進行保存和分析。研究室保存了美國所有事故調查資料，仿真模擬技術具有很高水平，在實際的事故調查工作中發揮了重要作用。研究室在有關地區還設有10個分部。 NTSB總部與事故現場各種溝通聯絡依靠這些分部完成。研究室每年要做大量的事故分析實驗工作，僅材料研究室每年提交的實驗報告就多達200余份。正是這些研究室的存在，使得能夠在電腦上仿真事故現場的環境狀況和模擬再現事故的全過程；能夠解讀驗尸報告、分析化驗結果、檢查病歷、評估傷害機理、評價駕駛員（飛行員）操作品質；能夠把復雜的事故調查技術問題以圖片形式準確、直觀地表現出來；能夠把現場的取證再經過科學的分析得到驗證和通過實驗得出科學的事故調查結論。

學院  NTSB有自己的學院。這個學院是2000年與華盛頓大學合作建立的，其任務是為提高獨立調查事故技能和水平的人員提供綜合性培訓和訓練，推廣對事故受害者的幫扶活動，開展有關科學研究和技術開發工作。其目的在于形成以技術手段促進運輸安全氛圍，促進政府部門改進政策、程序和職能，促進運輸系統科技水平的提高。目前，學院也開始接受對世界各國有關人員的培訓。

2．運輸事故調查的基本程序（略）

美國運輸事故調查的主要理念和特點

NTSB是一個很特殊的機構，與世界各國設立的安全機構或事故調查機構不同，事故調查的工作理念也不同。概括起來主要有以下方面：

事故調查的客觀性。主要體現在三個方面：第一，NTSB把事故調查任務定為查找事故的可能原因，而不是事故的確切原因。他們認為，人的認識有局限性，隨著時間的推移，科技水平的提高，人們認識事物本質的水平也在不斷提高。人們對事物的認識是不斷深化、逐步逼近事物本來面目的無限循環過程。事故的原因是復雜的，事故的確切原因很難查清，今天認為確切的原因明天就可能被取代或者推翻。因此，對事故原因的描述只能代表目前的一種認識。即使找不到事故的原因也不奇怪，不能要求每起事故調查都必須查出事故原因，事故調查的結論可以是“事故原因無法找到”。他們對原因的客觀定位，充分體現了尊重事實、尊重科學、尊重事物發展規律的態度，體現了唯物主義認識論的辨證思想。因此，他們調查的結論都是可能的原因，或最大可能的原因，或事故原因無法找到，從不認為事故的確切原因已經找到。第二，美國的運輸事故調查中沒有行政責任追究問題，如果是故意破壞事件，則不屬于事故調查范疇。事故調查的任務是查找事故的可能原因，及時發現安全工作上的問題，以便為預防事故提出有效措施。他們認為，事故不是人們愿意或故意造成的，事故的發生是人的行為過失或科技、設備、設施缺陷所致。事故是反面教材，也是安全工作的財富，廣泛吸取事故教訓，總結血的經驗，改進安全工作，預防未來事故，遠比追究事故責任重要得多。第三，重事實不重口供是NTSB在事故調查中嚴格遵循的一個很重要的原則。NTSB從不以人的口供為依據對事故下調查結論。對于口供，NTSB的調查與司法調查的態度完全不同。調查中，他們同樣要詢問有關人員，但是對于取得的口供，調查組只是作為參考，不作為說明事實情況的任何證據。因為口供受被詢問者很多因素的影響而不能保證其真實性，比如目擊者受當時緊張、恐懼心理的影響而觀察不仔細，被詢問者受某種因素影響不敢說真話等等。如果以口供作為證據下結論，則與事實真相、事故本來面目、事故原因產生嚴重偏差，使得調查之后提出的措施錯誤，失去事故調查的意義�？诠┲荒茏鳛檎f明事實的旁證。調查組要靠深入細致的調查分析工作判明口供的真偽。一個無能的調查組才會把口供作為維持結論的證據。

事故調查的科學性。為了保證事故原因的相對準確，他們有強有力的調查隊伍、科學的調查方法和科學技術做堅強后盾，有自己的實驗室，有各種技術手段。他們從來不以缺少物證或實驗結果或科學論斷的結論作為事故調查結論，而始終堅持調查結論必須建立在有說服力的事實、物證、科學分析基礎之上。只要事故原因還有疑點，他們的調查就不會結束，事故就一直處于各種分析、判斷、實驗之中，而不會靠口供、猜測、想象來了結事故調查工作。需要對公眾公布時，他們總是客觀地公布調查工作進展情況和到目前為止可能的原因，不隱瞞任何情況。比如，2001年11月美國航空公司AA587航班起飛后在空中發生爆炸，死亡240人，對其原因的調查到目前他們還沒有下結論，仍在對照模擬的事故，進行苦苦的研究分析，因為某些現象沒有找到有力的物證和作出科學的解釋。可以說，他們調查得出的事故結論，是經得起專家推敲和歷史考驗的。

事故調查的公正性。體現在兩個方面：一是調查組的組成。NTSB調查事故時，主要依靠自己的專門調查人員，必要時聘請有關的專家參加。調查組不能有任何部門的行政人員。調查組一旦組成，就要履行法定的調查職權和責任，完成法定的全部調查任務，而不允許將調查組的任務委托調查組之外的人員，因為除調查組之外再沒有任何組織或個人被法律授予事故調查的權力，只有調查組的調查才是有效的調查。二是開放式的調查。NTSB的一切調查工作和調查方式方法都是圍繞怎樣更準確地描述事故的原因，搞清事故為什么會發生，事實真相到底是什么。為此，NTSB從不搞封閉調查，他們盡可能多地給各方充分發表意見的機會，并堅持要全面聽取各方意見，從不偏聽偏信。NTSB的調查工作不對被調查對象保密，相反地，他們希望被調查對象來找他們爭論，提出不同意見，也希望被調查對象早點知道事故真相，及早采取有關措施和改進工作。NTSB也會主動找被調查對象共同討論有關技術和管理問題，以及各種實驗結果。他們相信，當事方最清楚自己的工作情況，對事故的原因一定有更深刻的見解，為了得到當事方的協助，也為了使當事方清楚地了解事故情況，NTSB會及時與之交流調查情況。在事故調查的全過程中，NTSB還經常與媒體、事故幸存者及聯邦、州、地方政府進行溝通。不論對什么人，包括當事者，NTSB一律平等、公平對待。比如在向當事人了解情況時，他們始終采取詢問方式，詢問不采取任何司法手段，是心平氣和的談話，是交流、對話，是討論、研究。詢問得到的口供可以是非正式的，也可以是當事人沒有任何證據的看法。對于NTSB的公正性，我們在訪問之前已有耳聞。2002年4月15日，中國國際航空公司B767-200 /2552號飛機執行北京－釜山航班任務，在韓國釜山金海國際機場著落時撞山墜毀，造成死亡129人，直接經濟損失2100萬元人民幣的特大飛行事故。按國際民航組織有關規定，事故由韓方為主調查，我方派觀察員，NTSB應邀派專家協助調查。NTSB的專家在這起事故調查中的客觀、公正、實事求是的立場，受到我方的贊賞和好評。NTSB為協助事故原因的查找，還為韓方提供了便利的實驗條件。我們訪問NTSB期間，韓方調查人員仍在NTSB研究室研究分析事故。因為他們認為事故調查是中性的，應該客觀、公正、實事求是，不能偏見，不能隱瞞，搞清事故原因，還事物本來面目是最重要的，每個調查人員應當忠于職守。

事故調查的權威性。體現在三個方面：一是機構。NTSB是獨立的事故調查機構，它不是政府的運輸部門，與政府部門沒有任何組織機構上的關系。每年預算7000萬美元由國會直接撥款，與政府及其部門也沒有任何資金上的聯系。二是法律授權。NTSB被法律授予獨立調查，不受任何單位和個人干擾的權力；被授予最終作出事故結論的權威機構的權力；屬于NTSB調查范圍的事故，在NTSB調查人員未到達事故現場之前，不允許移動現場物件，只有NTSB被授權決定對事故現場物件的處理（結合快速反應機制，NTSB取得的事故現場第一手資料也是權威的）；調查人員被授予以下調查權力：下發傳票、取證、可以進入事故發生地的任何建筑或地區、復印證明文件、要求對事故受害人進行驗尸。三是調查人員。NTSB的調查人員必須是技術上合格，有豐富的事故調查經驗的真正的專家，這些專家都是有調查資格而且權威的人士，他們既可以調查事故，又可以組織事故調查工作。

事故調查的有效性。事故調查結束后，NTSB根據事故的可能原因，要向各方面特別是運輸部門提出十分詳細又針對性很強的建議，包括改善設備設施、改進安全管理、預防同類事故的各項措施，嚴肅指出現行工作中的缺陷。NTSB的建議不是強制性的，但政府運輸部門一般都會采納。如果不予采納，NTSB則直接報告國會，由國會通知運輸部門。運輸部門一旦接到國會的通知，就必須立即實施或者向國會作出有說服力的陳述。實際上很少發生運輸部門不采納的情況。多年來，NTSB調查的權威已經被各方所接受，NTSB在歷次事故調查中提出的各種建議普遍受到有關方面的歡迎和重視，很多建議成為運輸等部門的法律或者標準、政策。

在善后工作中不可替代的作用。美國運輸事故的善后處理工作，1998年以前由當事方承擔，1998年以后改由NTSB主持進行，不受外界干擾，NTSB擔當了事故善后工作的領導者、組織者和決策者。在美國，事故造成的傷亡補償也是由社會保障機構負責的，工傷補償金每月定為750美元。每個美國公民都有一個終身固定的社會保險號。只要他們在工作期間按規定納稅，就能得到一旦事故傷亡應得的那份工傷補償金。所以受害者和家屬一方的麻煩，并不是能否領到工傷補償金，他們更關心親人傷亡情況和傷亡原因，并且認為從當事方得到的消息是不可信的，不公正的。而當事者一方在做善后工作時經常遭到受害者和家屬的厭惡和反感，被拖得精疲力盡也難以做好受害者和家屬的思想工作。自從NTSB開始接待受害者和家屬以來，情況大為改變。每當一起事故發生之后，家屬會馬上趕到事故現場，他們急于知道的是親人的情況，遺物找到沒有，事故怎么造成的，財產如何得到等等。NTSB在調查事故的同時，會馬上在事故現場建立起家屬應急救援中心，提供受害者和家屬各種需要的條件，處理他們的一切問題。受害者及其家屬普遍感到只有NTSB是第三方的、最公正的、最沒有利益關系、最關心受害者。善后處理是一個相當長的時期，只要有一個問題沒解決，他們的工作就不會結束。NTSB要在調查的各個階段，經常召開新聞發布會，把技術語言變成通俗語言，有時還要采取制作和借助各種形象的模型之類的辦法，把事故及調查的各種情況給家屬和社會講明白。幾年來，NTSB把善后問題作為一個典型的社會問題也是社會的災難來對待，工作十分出色，效果十分明顯，樹立了良好的社會形象，贏得了家屬和社會的信賴。實踐表明，NTSB在善后工作中的作用是其他組織無法替代和難以做到的，由于它的成功工作，大大加快了事故處理速度，保證了社會的平穩和突發事件的順利解決，在國際上也產生深淵影響，促成了世界保護消費者權益法則的建立。

事故調查工作對外完全公開。公開的方式有媒體的報道，也有自己的消息發布。在事故現場調查階段，只有事故調查組的發言人一個人有權對外發布消息，由他負責向媒體、事故幸存者及傷亡人員家屬通報事故及事故調查情況。在現場調查結束以后的研究階段，則由NTSB總部通過聽證會、接待和解答各種咨詢、最終的事故調查報告編輯成事故專輯向公眾公開等形式對外發布消息。這種做法達到了報道及時、渠道單一、消息準確、取信公眾的良好效果。

 

對改進我國事故調查工作的建議

事故多發是我國安全生產工作中的突出問題，頻繁發生的事故讓我們付出了許多生命的代價，也是各級政府、部門和廣大企業乃至社會的沉重包袱。做好事故調查工作，真正吸取血的教訓，是我國各級政府和部門緊迫而重要的歷史使命。NTSB事故調查的客觀性、科學性、公正性、權威性，以及它們之間相互聯系、相互依存的完整關系，是長期事故調查實踐中積累起來的成功經驗，值得我們學習和借鑒。從我國事故調查現狀看，以下方面應當盡快研究：

1．盡快制定事故調查的國家法規，對事故調查工作作出專門、統一的規定，建立事故調查體制，加強事故調查工作機制建設，完善事故報告、調查、處理、聽證、報道等一系列制度。

2．在各級安全生產部門設立事故調查專門機構，建立客觀、公正、科學、權威的事故調查思想。

3．建立事故調查人員培訓和資格審查制度，培養高素質的事故調查專業隊伍，不斷積累事故調查經驗。

4．建立國家實驗室或國家認可的定點實驗室，提高事故調查、分析、研究的科技水平。

5．在事故調查機構內設立善后處理專門部門，并授予事故善后工作統一管理和工傷保險統一監督職能。

6．認真做好事故報道的組織工作，組織事故調查時，把事故報道工作當成一項重要任務同時部署同時落實，使社會公眾對事故有全面、準確、深入的了解，事故教訓得以廣泛吸取。