事故經過 

　　某化肥廠因全廠設備檢修，工作量增大，人員比較緊張，工段長便派沒有工作經驗的女青工宋某到機修車間協(xié)助鉆床主操作工干活。主操作工分配宋某往長3米的不銹鋼鋼管上鉆圓孔。某日，宋某在主操作工不在身邊指導的情況下，獨自開床，而且擅自由手動進刀改為自動進刀。由于鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產生反向上沖力，而工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當孔鉆到三分之二時，鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打到宋某并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴重損傷。

　　事故原因

　　1、造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業(yè)部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規(guī)定。因為直接從事生產勞動的職工，都要使用設備和工具作為勞動的手段，設備、工具在使用過程中，本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時間內，可能對設備性能變化不清楚，擅自動用極易導致事故。 

　　2、宋某參加工作時間較短，缺乏鉆床工作經驗，對鉆床安全操作規(guī)程不熟，而且宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識不強。 

　　3、宋某沒有經過相關的培訓和考核便進入工作崗位。

　　防范措施 

　　1、鉆床操作人員必須經過專業(yè)技能安全培訓，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》后才能上機操作。 

　　2、工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢，嚴格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，不能只對表面操作程序簡單了解就上機操作。 

　　3、工段長在派人更換崗位工種時，應首先交代本崗安全操作注意事項，特別是對參加工作時間較短的青工。