2006年3月19日上午9時(shí)30分左右，由衢州建工集團(tuán)有限公司承包的寧波京能泵業(yè)有限公司建筑工地（寧波出口加工區(qū)內(nèi)）鋼筋拉直施工場(chǎng)地內(nèi)發(fā)生一起一名操作工右手臂被鋼筋冷拉卷?yè)P(yáng)機(jī)卷入致其右手臂斷裂和頭部受擠勒破裂而當(dāng)場(chǎng)死亡的事故。死者趙益平，男，43周歲，四川省達(dá)縣人，系衢州建工集團(tuán)有限公司所屬的鋼筋班組工人。
事故發(fā)生后，寧波保稅區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)安監(jiān)局、區(qū)建設(shè)管理局、區(qū)公安分局等有關(guān)部門(mén)赴事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，指導(dǎo)處理善后事宜。受寧波市安監(jiān)局委托，保稅區(qū)安監(jiān)局牽頭相關(guān)部門(mén)組成事故調(diào)查組，對(duì)事故開(kāi)展了調(diào)查工作，現(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：
一、事故工程概況
寧波京能泵業(yè)有限公司一號(hào)廠房由浙江衢州建工集團(tuán)有限公司承包，寧波北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理，工程規(guī)模4022平方米，總造價(jià)160萬(wàn)元，工程2005年12月1日開(kāi)工，計(jì)劃在2006年4月30日結(jié)束。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2006年3月19日上午，在由衢州建工集團(tuán)有限公司承包的寧波京能泵業(yè)有限公司建筑工地（寧波出口加工區(qū)內(nèi)）的鋼筋拉直施工場(chǎng)地內(nèi)，鋼筋班班長(zhǎng)劉仕成和死者趙益平在對(duì)10余卷φ8鋼筋進(jìn)行拉直操作。操作正常過(guò)程應(yīng)為：兩人先把盤(pán)園鋼筋抬上轉(zhuǎn)盤(pán)，然后由劉仕成將鋼筋的頭拉到卷?yè)P(yáng)機(jī)一端交給趙益平，趙益平將鋼筋頭卡在卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩的接頭上，同時(shí)在另一端劉仕成將剪斷鋼筋，剪斷的鋼筋頭卡在一個(gè)固定的地錨上，然后由趙益平啟動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)正轉(zhuǎn)按鈕，將鋼筋拉直。拉直后由趙益平按卷?yè)P(yáng)機(jī)停止按鈕關(guān)掉卷?yè)P(yáng)機(jī)，再啟動(dòng)反轉(zhuǎn)按鈕，使卷?yè)P(yáng)機(jī)的鋼絲繩倒出來(lái)，接頭與鋼筋失去拉力松動(dòng)，關(guān)掉卷?yè)P(yáng)機(jī)，兩人分別在兩頭將鋼筋卸下，完成一根鋼筋拉直工作。當(dāng)事人在操作至最后一卷鋼筋時(shí)趙益平操作失誤，右手被卷?yè)P(yáng)機(jī)卷入斷裂、連帶頭部左側(cè)被卷?yè)P(yáng)機(jī)的滾筒邊沿?cái)D壓破裂，導(dǎo)致其當(dāng)場(chǎng)死亡。
三、 事故原因分析
1、事故直接原因
死者趙益平在鋼筋冷拉調(diào)直過(guò)程中，違反有關(guān)管理要求，在一手拉卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩同時(shí)另一手進(jìn)行按鈕操作（卷?yè)P(yáng)機(jī)和其移動(dòng)式操作配電箱距離過(guò)近），按鈕操作失誤（“停止” 、“反轉(zhuǎn)”與“正轉(zhuǎn)”按鈕按錯(cuò)），是造成此次事故的直接原因。
2、事故間接原因
衢州建工集團(tuán)京能泵業(yè)項(xiàng)目部和北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視嚴(yán)重不足、管理嚴(yán)重不到位。一是對(duì)卷?yè)P(yáng)機(jī)等本質(zhì)安全差的小型設(shè)備把關(guān)不嚴(yán)，未制定完善的操作安全規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)使用的鋼筋冷拉機(jī)是該公司內(nèi)部用卷?yè)P(yáng)機(jī)自行改裝的機(jī)械設(shè)備，未設(shè)置安全防護(hù)罩和鋼絲繩的導(dǎo)向滑輪，屬于不合格產(chǎn)品。二是基層責(zé)任制度、管理制度和三級(jí)安全教育培訓(xùn)流于形式；三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作嚴(yán)重不到位，各級(jí)管理員、監(jiān)理員疏于現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，尤其是安全員對(duì)操作工違章操作巡查松懈；四是冷拉場(chǎng)地地面未予平整，有關(guān)安全警告標(biāo)志和防護(hù)設(shè)施未設(shè)等。
四、事故責(zé)任劃分
本次事故是三方（衢州建工集團(tuán)、北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司、死者趙益平）有明顯過(guò)失造成的責(zé)任事故。
1、衢州建工集團(tuán)駐區(qū)負(fù)責(zé)人董秀海作為企業(yè)駐區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視嚴(yán)重不足，未能認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任和制度，安全設(shè)施資金投入嚴(yán)重不足，對(duì)本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。企業(yè)方（衢州建工集團(tuán)）對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任。
2、項(xiàng)目經(jīng)理王國(guó)宏作為現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人，未能認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度，對(duì)存在嚴(yán)重缺陷的鋼筋冷拉機(jī)等設(shè)備未采取有效安全防范措施，對(duì)本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和主要管理責(zé)任。
3、安全員王兆斌、張學(xué)文作為施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理人員，擅自在項(xiàng)目?jī)?nèi)部變更管理職責(zé)，平時(shí)安全巡查懈怠，對(duì)操作人員的違章操作未及時(shí)懲處和教育，對(duì)存在嚴(yán)重安全隱患的設(shè)備熟視無(wú)睹，未能履行應(yīng)有職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)直接管理責(zé)任。
4、北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司沈芳華作為京能泵業(yè)公司項(xiàng)目總監(jiān)，沒(méi)有安排相關(guān)監(jiān)理人員到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)理，沒(méi)能履行項(xiàng)目總監(jiān)職責(zé)，對(duì)本起事故負(fù)一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。企業(yè)方（北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司）對(duì)本起事故負(fù)次要責(zé)任。
5、死者趙益平在本次事故中，安全意識(shí)差，操作不當(dāng)，對(duì)本起事故負(fù)次要責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。
五、事故的防范措施
為吸取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，衢州建工集團(tuán)和北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司要認(rèn)真落實(shí)有關(guān)防范措施。
1、衢州建工集團(tuán)應(yīng)以本次事故為教訓(xùn)，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善和落實(shí)內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行三級(jí)安全教育，提高職工的安全意識(shí)和技術(shù)素質(zhì)；健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，明確安全管理人員，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理；要保障安全資金投入，嚴(yán)禁使用安全性差的設(shè)備設(shè)施。
2、衢州建工集團(tuán)應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)安全防范措施，根據(jù)本企業(yè)特點(diǎn)，舉一反三，對(duì)機(jī)械電氣設(shè)備、臨時(shí)用電線路、 “三寶四口”、腳手架等進(jìn)行一次全面大檢查，并做好有關(guān)防漏補(bǔ)缺工作。
3、北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司要完善公司內(nèi)部各項(xiàng)管理制度，明確監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員的分工和崗位職責(zé)，合理調(diào)配監(jiān)理人員，履行好監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)把好施工項(xiàng)目的工程質(zhì)量、安全關(guān)。
六、處理意見(jiàn)
1、由區(qū)建設(shè)管理局對(duì)衢州建工集團(tuán)京能泵業(yè)公司項(xiàng)目進(jìn)行行政處罰（停工整頓、罰款、停接區(qū)內(nèi)工程業(yè)務(wù)）。
2、由區(qū)建設(shè)管理局責(zé)令衢州建工集團(tuán)對(duì)駐區(qū)負(fù)責(zé)人董秀海、項(xiàng)目經(jīng)理王國(guó)宏、安全員王兆斌、張學(xué)文給予行政處分和經(jīng)濟(jì)扣罰。
3、由區(qū)建設(shè)管理局建議相關(guān)部門(mén)吊銷(xiāo)安全員王兆斌、張學(xué)文安全員資格證書(shū)。
4、由區(qū)建設(shè)管理局責(zé)令北侖高致建設(shè)監(jiān)理有限公司對(duì)項(xiàng)目總監(jiān)沈芳華，給予行政處分和經(jīng)濟(jì)扣罰。
5、由區(qū)建設(shè)管理局責(zé)令衢州建工集團(tuán)對(duì)死者家屬及時(shí)做好經(jīng)濟(jì)賠償?shù)壬坪筇幚砉ぷ鳌?/P>
（以上處理結(jié)果書(shū)面材料，連同兩公司的事故反省報(bào)告和事故賠償協(xié)議等相關(guān)材料在4月10日前以書(shū)面的形式報(bào)區(qū)安監(jiān)局備案。）
6、由保稅區(qū)安監(jiān)局對(duì)本起事故調(diào)查結(jié)果和其他事宜進(jìn)行通報(bào)。