2002年7月23日，某市拖拉機制造廠分裝車間在生產(chǎn)過程中，一名裝配工人在換湯不換藥壓盤時違章不停機操作造成右手壓傷事故。

　　事故經(jīng)過：

　　7月23日9時20分許，某市拖拉機制造廠分裝車間偉動系二班裝配鉗工馮某某，在操作制動器總成試驗臺（6797—643）換壓盤的過程中，在未停機的情況下，右手伸到壓盤下取壓盤，被下降的壓盤擠壓，造成右手中指、食指末節(jié)擠壓傷，食不厭精指末節(jié)開放性骨折，中指、食指末節(jié)屈伸指肌腱斷裂。

　　事故分析：

　　造成這起事故的直接原因，是馮某某違反操作規(guī)程，在設(shè)備未停機的狀態(tài)下，右手最低點到壓盤下危險區(qū)內(nèi)取壓盤。造成事故的間接原因，一是該廠技術(shù)科對現(xiàn)有的安全技術(shù)操作規(guī)程制定得不細(xì)，未明確更抽象工裝器具時應(yīng)注意的事項，造成作業(yè)人員操作時的隨意性。

　　二是思想麻痹，疏忽大意。

　　事故教訓(xùn)與防范措施：

　　就這起事故而言，主要是人員操作上的問題。按照通常的操作規(guī)程規(guī)定，換取壓盤等到操作需要停機后進(jìn)行，但是在操作中停機、開機比較麻煩，操作人員有時嫌麻煩而不停機操作，即違規(guī)操作。如何克服操作人員“嫌麻煩”的心理，保證操作人員按照安全規(guī)程操作，是安全管理、安全教育的一個重要內(nèi)容。

　　應(yīng)采取的防范措施有：

　　加強職工的安全意識教育，教育職工遵守操作規(guī)程，切實將安全生產(chǎn)放在首位。在安排組織生產(chǎn)時，要安排車間領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理工作，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，對現(xiàn)場查出的違章行為，要按規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　技術(shù)和設(shè)備管理部門應(yīng)根據(jù)目前狀況，完善安全技術(shù)操作規(guī)程，包括每種壓床（試驗臺）正常工作及準(zhǔn)備工作的動作方式，并加強現(xiàn)場工藝紀(jì)律的檢查力度和技術(shù)資料檔案的規(guī)范管理，對查出的隱患限期進(jìn)行整改。

　　強化安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，組織開展有針對性的安全檢查，有計劃地提高職工的操作技能。